Safer Care for Seniors: Fall and Injury Prevention

Verksamheten bedriver ett systematiskt och personcentrerat patientsäkerhetsarbete där patienten ses som expert på sina egna behov och delaktighet säkerställs i planering, uppföljning och hälsoplaner. Säkerhetskulturen genomsyrar arbetet och bygger på lärande, öppenhet, gemensamt ansvar och ett icke skuldbeläggande förhållningssätt. Kommunikation, teamarbete och dialog mellan personalgrupper, patienter och anhöriga är centrala för att förebygga vårdskador, stärka trygghet och öka patientens självbestämmande. Synpunkter från patienter, anhöriga och personal används systematiskt för förbättringar.Ledningssystemet används för riskbedömningar, egenkontroller, avvikelserapportering och förbättringsåtgärder i linje med nationella mål om en god och säker vård. Intern och extern samverkan, tvärprofessionellt teamarbete och digitala lösningar såsom SITHSkort, digitala planerings- och signeringssystem samt loggkontroller bidrar till säker informationshantering och kontinuitet i vården. Personuppgifter hanteras enligt GDPR och personalen utbildas årligen i informationssäkerhet.Kompetensutveckling är central för patientsäkerheten. Omvårdnadspersonal och legitimerad personal får regelbunden utbildning i delegering, medicinteknik, förflyttning och fallprevention, och nyanställda introduceras med checklistor som säkerställer kunskap om rutiner och patientsäkerhet. Apotekets digitala kunskapstest vid delegering infördes 2025 för att säkerställa att språkkunskaper och praktiska färdigheter uppfyller säkerhetskraven. Kompetensen följs upp kontinuerligt, och individuella mål används för att stödja både verksamhetens behov och medarbetarnas utveckling.Under 2025 minskade antalet fallavvikelser med 28 %, vilket översteg målet, men andelen fall som ledde till fraktur ökade. Läkemedelsavvikelser ökade främst på grund av bättre upptäckt via digitala system, och tre delegeringar återkallades. Trycksår minskade, men viss underrapportering kvarstår. Identifierade risker under året inkluderade bristande kommunikationsmöjligheter, språkkunskaper, värmebölja och tillfälliga störningar i journalsystemet. Lärdomarna visar vikten av tydliga rutiner, effektiv informationsspridning, adekvat utrustning och strukturerad beredskap.Analyser av resultat och identifierade förbättringsområden ligger till grund för planerade åtgärder 2026. Fokusområden är att minska frakturer, stärka teamarbete och samordning kring patienten, säkerställa kompetens och uppföljning vid delegeringar, förbättra följsamhet till rehabiliterande ordinationer, öka rapportering av trycksår, stärka arbetet med medicintekniska produkter samt fördjupa riskanalysarbetet. Dessa följs upp genom egenkontroller, utbildningar och kvalitetsforum för att ytterligare stärka säkerhet, kvalitet och kontinuitet i vården. [(Godkänd - R 1) Tjut patientskadeberättelse.pdf] Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Tjänsteutlåtande Avdelningen för stöd, service och omsorg Dnr SKA 2026/36 2026-02-03 Sida 1 (5) K1dst1au a2nn rt ige.2s sl5.t klo alSc iuptkorp hidca oksn lhme 6onl@mstockholm.se Handläggare Till Bintou Traoré Tent Skarpnäcks stadsdelsnämnd Telefon: 08-50815070 2026-02-19 Patientsäkerhetsberättelse 2025 - Hemmet för gamla och Enskededalens dagverksamhet Förvaltningens förslag till beslut Stadsdelsnämnden lägger patientsäkerhetsberättelsen för Hemmet för gamla och Enskededalens dagverksamhet 2025 till handlingarna. Sammanfattning Verksamheten bedriver ett systematiskt och personcentrerat patientsäkerhetsarbete där patienten ses som expert på sina egna behov och delaktighet säkerställs i planering, uppföljning och hälsoplaner. Säkerhetskulturen genomsyrar arbetet och bygger på lärande, öppenhet, gemensamt ansvar och ett icke skuldbeläggande förhållningssätt. Kommunikation, teamarbete och dialog mellan personalgrupper, patienter och anhöriga är centrala för att förebygga vårdskador, stärka trygghet och öka patientens självbestämmande. Synpunkter från patienter, anhöriga och personal används systematiskt för förbättringar. Ledningssystemet används för riskbedömningar, egenkontroller, avvikelserapportering och förbättringsåtgärder i linje med nationella mål om en god och säker vård. Intern och extern samverkan, tvärprofessionellt teamarbete och digitala lösningar såsom SITHSkort, digitala planerings- och signeringssystem samt loggkontroller bidrar till säker informationshantering och kontinuitet i vården. Personuppgifter hanteras enligt GDPR och personalen utbildas årligen i informationssäkerhet. Kompetensutveckling är central för patientsäkerheten. Omvårdnadspersonal och legitimerad personal får regelbunden utbildning i delegering, medicinteknik, förflyttning och fallprevention, och nyanställda introduceras med checklistor som säkerställer kunskap om rutiner och patientsäkerhet. Apotekets digitala kunskapstest vid delegering infördes 2025 för att säkerställa Skarpnäcks stadsdelsförvaltning att språkkunskaper och praktiska färdigheter uppfyller Avdelningen för stöd, service och omsorg säkerhetskraven. Kompetensen följs upp kontinuerligt, och Björkhagsplan 6 individuella mål används för att stödja både verksamhetens behov Box 5117 121 17 Johanneshov och medarbetarnas utveckling. Växel 08-508 150 00 Fax 08-508 15 099 skarpnack@stockholm.se start.stockholm Tjänsteutlåtande Dnr SKA 2026/36 Sida 2 (5) Under 2025 minskade antalet fallavvikelser med 28 %, vilket översteg målet, men andelen fall som ledde till fraktur ökade. Läkemedelsavvikelser ökade främst på grund av bättre upptäckt via digitala system, och tre delegeringar återkallades. Trycksår minskade, men viss underrapportering kvarstår. Identifierade risker under året inkluderade bristande kommunikationsmöjligheter, språkkunskaper, värmebölja och tillfälliga störningar i journalsystemet. Lärdomarna visar vikten av tydliga rutiner, effektiv informationsspridning, adekvat utrustning och strukturerad beredskap. Analyser av resultat och identifierade förbättringsområden ligger till grund för planerade åtgärder 2026. Fokusområden är att minska frakturer, stärka teamarbete och samordning kring patienten, säkerställa kompetens och uppföljning vid delegeringar, förbättra följsamhet till rehabiliterande ordinationer, öka rapportering av trycksår, stärka arbetet med medicintekniska produkter samt fördjupa riskanalysarbetet. Dessa följs upp genom egenkontroller, utbildningar och kvalitetsforum för att ytterligare stärka säkerhet, kvalitet och kontinuitet i vården. Bakgrund Patientsäkerhetsberättelsens syfte är att främja en hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Patientsäkerhet definieras i lagen som skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärden hade vidtagits. Patientsäkerhetslagen tydliggör vårdgivarens ansvar med att arbeta systematiskt för att minska antal vårdskador. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sådant sätt som leder till att kravet på god vård, enligt hälso- och sjukvårdslagen, upprätthålls och är skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelsen är skriven så att den ska stämma överens med Socialstyrelsens nationella handlingsplan för ökad patientsäkerhet - Agera för säker vård. Den nationella handlingsplanens vision är God och säker vård, överallt och alltid, och den övergripande målsättningen är att Ingen patient ska behöva drabbas av en vårdskada. För att uppnå visionen och det övergripande målet behövs fyra grundläggande förutsättningar och fem prioriterade fokusområden. Grundläggande förutsättningar: • En engagerad ledning och tydlig styrning • En god säkerhetskultur • Adekvat kunskap och kometens Patientsäkerhetsberättelse 2025 - Hemmet för gamla och Enskededalens • Patienten som medskapare dagverksamhet Tjänsteutlåtande Dnr SKA 2026/36 Sida 3 (5) Fem prioriterade fokusområden: • Öka kunskap om inträffade vårdskador • Tillförlitliga och säkra system och processer • Säker vård här och nu • Stärka analys, lärande och utveckling • Öka riskmedvetenhet och beredskap Genom att implementera den nationella handlingsplanen i den egna verksamheten, stärker vårdgivaren och verksamheten sitt patientsäkerhetsarbete, så att synen på patientsäkerhet som handlingsplanen förespråkar får genomslag. Förflyttningen innebär att gå från fokus på att hantera skador till att arbeta mer förebyggande med att identifiera och hantera risker så att skador inte inträffar. Ärendet Genom ett strukturerat ledningssystem har riskbedömningar, egenkontroller, avvikelsehantering och förbättringsåtgärder genomförts och följts upp, i linje med den nationella visionen om en god och säker vård. Verksamheten bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete med fokus på intern och extern samverkan, strukturerad informationsöverföring och tvärprofessionellt teamarbete. Digitala lösningar och nätverk stärker vårdkedjan, medan bristande systemstöd för informationsdelning är ett identifierat förbättringsområde. Verksamheten hanterar personuppgifter enligt GDPR med säkra system, rutiner för informationsöverföring och årlig personalutbildning i informationssäkerhet. SITHS-kort används för säker inloggning i digitala vårdtjänster och journalsystem. Loggar kontrolleras regelbundet, behörigheter avslutas vid tjänstslut, och digitala verktyg för planering och signering ökar säkerheten. Patienter informeras och samtycker till journalhantering och informationsdelning vid inflytt, och samtycke följs upp årligen. Verksamheten bygger en säkerhetskultur som genomsyrar arbetet och fokuserar på lärande, öppenhet och gemensamt ansvar. Systematiskt kvalitets- och säkerhetsarbete, riskhantering, avvikelserapportering och patientfokus används för kontinuerlig förbättring. Kommunikation, dialog och ett icke skuldbeläggande förhållningssätt främjar trygghet, rapporteringsvilja och förebyggande åtgärder för att minska vårdskador. Verksamheten arbetar systematiskt med kompetensutveckling. För Patientsäkerhetsberättelse 2025 - Hemmet för gamla och Enskededalens att förebygga vårdskador används årliga bedömningar, dagverksamhet Tjänsteutlåtande Dnr SKA 2026/36 Sida 4 (5) dokumenterade utbildningar och individuella mål. Omvårdnadspersonal får regelbunden utbildning i delegering, medicinteknik, förflyttning och fallprevention. Apotekets kunskapstest vid delegering införs från december 2025, och kompetensen följs upp kontinuerligt. Verksamheten arbetar personcentrerat, där patienten ses som expert på sina behov och delaktighet säkerställs i planering, uppföljning och hälsoplaner. Synpunkter från patienter, anhöriga och personal används för förbättringar. Patientperspektivet integreras i rutiner, riskbedömning och dokumentation, med fokus på trygghet, självbestämmande och förebyggande av negativa händelser. Teamarbete och god kommunikation hanterar utmaningar när patienter tvekar att ta emot vård. Under 2025 minskade antalet fallavvikelser med 28 %, men andelen fall som ledde till fraktur ökade. Läkemedelsavvikelser ökade, främst på grund av bättre upptäckt, och tre delegeringar återkallades. Trycksår minskade, men viss underrapportering kvarstår. Framsteg gjordes i patientsäkerhet, och fokus 2026 blir att minska frakturer, förbättra läkemedelshantering, trycksårsrapportering och rehabiliteringsrutiner, med fortsatt användning av digitala verktyg och tydliga rutiner. Verksamheten arbetar kontinuerligt med riskbedömningar och analyser för att förebygga vårdskador och säkerställa kvalitet. Under 2025 identifierades risker kopplade till bristande kommunikationsmöjligheter, språkkunskaper, värmebölja och störningar i journalsystemet. Lärdomar visar vikten av tydliga rutiner, effektiv information, adekvat utrustning och beredskap. Analyser av årets resultat visar på positiva effekter inom flera områden, bland annat minskat antal fall och ökad upptäckt av läkemedelsavvikelser, vilket stärker patientsäkerheten. Identifierade förbättringsområden har legat till grund för mål och planerade åtgärder för kommande år, med fortsatt fokus på lärande, utveckling och patientsäker vård. Samtidigt kvarstår vissa riskområden som kräver fortsatt utveckling. Mot denna bakgrund har följande fokusområden identifierats för 2026: • Minska antal fall som leder till fraktur • Stärka teamarbetet och samordningen kring patienten • Säkerställa kompetens och uppföljning vid delegeringar • Förbättra följsamheten till rehabiliterande ordinationer • Öka rapportering av trycksår i avvikelsemodulen • Stärka arbetet med medicintekniska produkter Patientsäkerhetsberättelse 2025 - Hemmet • Fördjupa riskanalysarbetet för gamla och Enskededalens • dagverksamhet Tjänsteutlåtande Dnr SKA 2026/36 Sida 5 (5) Ovan fokusområden följs upp genom planerade egenkontroller, utbildningsinsatser och återkommande uppföljning i kvalitetsforum och andra hälso- och sjukvårdsforum. Målet är att ytterligare stärka säkerheten, kvaliteten och kontinuiteten inom vården under kommande år. Ärendets beredning Ärendet har beretts inom avdelningen för stöd, service och omsorg samt i förvaltningsgrupp och pensionärsråd den 12 februari 2026. Förvaltningens synpunkter och förslag Verksamheten bedriver ett systematiskt och personcentrerat patientsäkerhetsarbete där patienten ses som expert på sina egna behov och delaktighet säkerställs i planering, uppföljning och hälsoplaner. Säkerhetskulturen genomsyrar arbetet och bygger på lärande, öppenhet, gemensamt ansvar och ett icke skuldbeläggande förhållningssätt. Analyser av årets resultat visar på positiva effekter inom flera områden, bland annat minskat antal fall och ökad upptäckt av läkemedelsavvikelser, vilket stärker patientsäkerheten. Identifierade förbättringsområden har legat till grund för mål och planerade åtgärder för kommande år, med fortsatt fokus på lärande, utveckling och patientsäker vård. Samtidigt kvarstår vissa riskområden som kräver fortsatt utveckling. Förvaltningen föreslår att stadsdelsnämnden lägger patientsäkerhetsberättelsen för Hemmet för gamla och Enskededalens dagverksamhet 2025 till handlingarna. Jonas Lauri Linda Wennerberg Fällgren Stadsdelsdirektör Avdelningschef Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Bilagor 1. Patientsäkerhetsberättelse för Hemmet för gamla och Enskededalens dagverksamhet 2025 Patientsäkerhetsberättelse 2025 - Hemmet för gamla och Enskededalens dagverksamhet Attesterat av Detta dokument har godkänts digitalt av följande personer: Namn Datum Jonas Lauri, Stadsdelsdirektör 2026-02-04 Linda Wennerberg Fällgren, Avdelningschef 2026-02-04 --- [Patientsakerhetsberattelse för Hemmet for gamla och Enskededalens dagverksamhet.pdf] Patientsäkerhetsberättelse Hemmet för gamla Innehållsförteckning 1 Inledning ............................................................................................................................... 3 2 Sammanfattning................................................................................................................... 3 3 Grundläggande förutsättningar för en god vård .............................................................. 3 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning ........................................................................................4 3.1.1 Övergripande mål och strategier .........................................................................................4 3.1.2 Organisation och ansvar .....................................................................................................5 3.1.3 Samverkan för att förebygga vårdskador ............................................................................5 3.1.4 Informationssäkerhet ...........................................................................................................6 3.1.5 Strålskydd.............................................................................................................................7 3.2 En god säkerhetskultur ................................................................................................................8 3.3 Adekvat kunskap och kompetens ................................................................................................8 3.4 Patienten som medskapare...........................................................................................................9 4 Agera för säker vård ......................................................................................................... 10 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador .....................................................................................13 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................14 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................15 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling .......................................................................................16 4.5 Öka riskmedvetenhet och beredskap .........................................................................................17 5 Mål, strategier och utmaningar för kommande år ......................................................... 17 Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 2(19) 1 Inledning Patientsäkerhetslagen (PSL) 2010:659, SOSFS 2011:9 7 kap. 3 § Enligt PSL ska vårdgivaren varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar samt att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år, finnas tillgänglig för den som vill ta del av del av den och den bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. 2 Sammanfattning Den sammanfattande bedömningen visar att 2025 har medfört fortsatta förbättringar inom det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Genom ett strukturerat ledningssystem har riskbedömningar, egenkontroller, avvikelsehantering och förbättringsåtgärder genomförts och följts upp, i linje med den nationella visionen om en god och säker vård. Samverkan, både internt och externt, samt användning av digitala stöd för dokumentation, informationsöverföring och läkemedelshantering har varit centrala delar i det förebyggande arbetet under 2025. Analys av årets resultat visar positiva effekter inom flera områden, bland annat minskat antal fall och ökad upptäckt av läkemedelsavvikelser, vilket stärker patientsäkerheten. Identifierade förbättringsområden har legat till grund för mål och planerade åtgärder inför kommande år, med fortsatt fokus på lärande, utveckling och patientsäker vård. Samtidigt kvarstår vissa riskområden som kräver fortsatt utveckling. Mot denna bakgrund har följande fokusområden identifierats för 2026: • Minska antalet fall som leder till fraktur • Stärka teamarbetet och samordningen kring patienten • Säkerställa kompetens och uppföljning vid delegeringar • Förbättra följsamheten till rehabiliteringsordinationer • Öka rapportering av trycksår i avvikelsemodulen • Stärka arbetet med medicintekniska produkter • Fördjupa riskanalysarbetet. Dessa fokusområden följs upp genom planerade egenkontroller, utbildningsinsatser och återkommande uppföljning i kvalitets- och hälso och sjukvårds-forum, med målet att ytterligare stärka säkerheten, kvaliteten och kontinuiteten i vården under kommande år. 3 Grundläggande förutsättningar för en god vård Nedan beskrivs mål och strategier, organisation och struktur för arbetet med att minska antalet vårdskador. För att kunna nå den nationella visionen ”God och säker vård – överallt och alltid” och det nationella målet ”ingen patient ska behöva drabbas av vårdskada”, har fyra grundläggande förutsättningar identifierats i den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet: • Engagerad ledning och tydlig styrning Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 3(19) • En god säkerhetskultur • Adekvat kunskap och kompetens • Patienten som medskapare 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning En grundläggande förutsättning för en säker vård är en engagerad och kompetent ledning och tydlig styrning av hälso- och sjukvården på alla nivåer. 3.1.1 Övergripande mål och strategier PSL 2010:659, 3 kap. 1 §, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1-3 Lagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Den övergripande målsättningen med patientsäkerhetsarbetet är att erbjuda vårdtagarna en god och säker vård. Hemmet för gamla ska främja en hög patientsäkerhet och förhindra att vårdtagarna drabbas av eller utsätts för risk för att drabbas av vårdskada. Övergripande strategier i syfte att säkra verksamhetens kvalitet: • Systematiska evidensbaserade riskbedömningar och bedömningar av patientens hälsa och vårdbehov erbjuds och genomförs enligt upprättade riktlinjer, regler och rutiner. • Bedömningar av patientens behov görs utifrån vårdteamets samlade kunskap och med patienten som medskapare. • Vid palliativ vård i livets slutskede följs upprättade regler och rutiner som säkrar ett gott omhändertagande. • Erfarenheter och data från kvalitetsregister används i förbättringsarbete. • Läkemedelshanteringen säkras genom följsamhet till upprättade riktlinjer och rutiner samt systematiska läkemedelsgenomgångar. • Basala hygienrutiner följs för att förhindra smittspridning och vårdrelaterade infektioner. • Avvikelser, synpunkter och klagomål dokumenteras, utreds och används för att identifiera risker, åtgärda brister och förebygga incidenter och vårdskador. • Hälso- och sjukvårdsdokumentationen är följsam till ställda krav och mål i lagar, föreskrifter och riktlinjer. • Säkra och utveckla adekvat kunskap och kompetens för hälso- och sjukvården. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 4(19) • Systematiska egenkontroller av de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. 3.1.2 Organisation och ansvar PSL 2010:659, 3 kap. 1 § och 9 §, SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 § p 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Stadsdelsnämnden har som ansvarig vårdgivare det övergripande ansvaret för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, upprätthålls för att förhindra att vårdskada uppstår. Verksamhetschef enligt 4 kap, 2§ HSL ansvarar för att hälso- och sjukvården är organiserad så kraven på god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandling tillgodoses. Verksamhetschef ansvarar för att fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet kontinuerlig ska bedrivas. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet bedrivs genom att riktlinjer, regler och lokala rutiner görs kända och följs av all personal. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde enligt 11 kap. 4 § HSL och 4 kap 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen. Verksamhetschef, MAS och MAR samverkar i frågor som rör verksamheternas kvalitet och patientsäkerhet. MAS och MAR ansvarar för att anmälan enligt Lex Maria görs till IVO för verksamheter i egen regi och rapportera till ansvarig nämnd. Gruppledare för hälso-sjukvård ansvarar, med stöd av verksamhetschef för att egenkontroller genomförs, följs upp och att handlingsplaner tas fram vid behov, samt för att tillsammans med legitimerad personal identifiera risker. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt följa gällande riktlinjer och rutiner. Sjuksköterskor finns på plats kl. 7–17 på vardagar och helger kl. 7–15. Övrig tid ansvarar sjuksköterskepatrull för akuta insatser och telefonrådgivning. Baspersonal ska medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker och negativa händelser. De har skyldighet att följa de lagar, riktlinjer, regler och rutiner som styr hälso- och sjukvården. 3.1.3 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9 4 kap. 6 § och 7 kap. 2 § p 3 Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 § där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med myndigheter. Verksamheten bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där intern samverkan är en central del i det förebyggande arbetet mot vårdskador. Samverkan sker i lokal ledningsgrupp, Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 5(19) mellan gruppledare för SoL och HSL samt genom tvärprofessionella kvalitetsråd. Syftet är att gemensamt identifiera risker, följa upp avvikelser och stärka det organisatoriska lärandet. Det kontinuerliga teamarbetet mellan olika professioner säkerställer att vård och omsorg planeras och genomförs utifrån samlad kompetens och med patientens delaktighet i fokus. För att stärka säker informationsöverföring inom verksamheten har omvårdnadspersonal under året utbildats i strukturerad kommunikation enligt SBAR. Vid vårdens övergångar sker strukturerad informationsöverföring enligt SBAR mellan verksamheten och andra vårdgivare eller boenden. Vid akuta sjukhusbesök medföljer relevanta journalhandlingar och aktuella läkemedelslistor. Extern samverkan sker regelbundet med utsedd läkarorganisation i regionen samt med dietist, vårdhygien, apotek, smittskydd, tandvård och leverantör av joursjuksköterskor. Digital kommunikation med läkare via Collabodoc har bidragit till förbättrad tillgänglighet, tydligare kommunikation och stärkt dokumentation. Samverkan med utförare av tandvård, som under 2025 har varit Oral Care, är väletablerad och fungerar väl. Tandvårdsutföraren tillhandahåller nödvändig tandvård, munhälsobedömningar samt munvårdsutbildning för vård- och omsorgspersonal. I syfte att stärka vårdkedjan deltar MAS och MAR i regionala och lokala nätverk där bland annat Södersjukhuset, Dalen-geriatriken och ambulanssjukvården finns representerade. Samverkan sker även med andra särskilda boenden, läkarorganisationer för särskilt boende samt, i vissa sammanhang, verksamhetschef för HSL vid Hemmet för gamla. MAS och MAR samverkar med stadsarkivarier och stadsdelsarkivarie i arbetet med att utveckla hanteringsanvisningar för hälso- och sjukvårdsdokumentation. MAR har även kontinuerlig samverkan med externa leverantörer av medicintekniska produkter samt serviceleverantörer för dessa. Ett identifierat förbättringsområde är bristande systemstöd för informationsdelning av dokumentation mellan legitimerad personal och omvårdnadspersonal, vilket kan medföra risk för vårdskada. I dagsläget sker informationsöverföring huvudsakligen muntligt, för vilket det finns fastställda strukturer och rutiner. Äldreförvaltningen har, på uppdrag av kommunfullmäktige, fått i uppdrag att upphandla och införa ett nytt utförarsystem. Förhoppningen är att systemet ska vara utformat för att möjliggöra säker och ändamålsenlig informationsdelning, där olika professioner kan ta del av varandras dokumentation och därmed ytterligare stärka patientsäkerheten. 3.1.4 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 § Enligt författningen ska patientsäkerhetsberättelsen innehålla - de uppföljningar av informationssäkerheten som är av större betydelse - riskanalyser som har gjorts - de åtgärder som har vidtagits för förbättring av informationssäkerheten - den utvärdering vårdgivaren har genomfört av skydd mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem - den granskning som har gjorts av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring. Inom verksamheten hanteras personuppgifter vid journalföring i hälso- och sjukvårdsjournal, socialjournal samt i personaladministrativa system. Personuppgifter som hanteras skyddas av Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 6(19) dataskyddsförordningen (GDPR). Ett kontinuerligt och samlat arbete pågår i förvaltningen med säkerhetsfrågor, sett till dagens säkerhetsläge för att alltid ha säkra och tillförlitliga system. Verksamheten har rutiner för hur informationsöverföring sker intern och externt för skydda personuppgifter. All personal genomgår årligen utbildning i informationssäkerhet och GDPR. SITHS är en nationell elektronisk säkerhetslösning som uppfyller patientdatalagens krav på säker identifiering och gås igenom årligen av IT-samordnare för att säkerställa korrekt användare. SITHS-kort används för inloggning i digitala vårdtjänster så som läkemedelstjänsten Pascal, nationella kvalitetsregister och nationell patientöversikt (NPÖ). All legitimerad personal använder även SITHS-kort för inloggning i stadens egna journalsystem. Loggkontroller och digitala arbetssätt Gruppledare för HSL genomför loggkontroller i VODOK och NPÖ. Verksamhetschef ansvarar för rutiner i ledningssystemet som säkerställer logghanteringen. Under 2025 noterades inga olovliga inloggningar. All personal informeras om sekretess och skriver sekretessförbindelse vid anställning. Behörigheter avslutas vid avslutning av tjänst. Sjuksköterskor har övergått till digital "att-göra-lista" för daglig planering, vilket ökat säkerheten vid informationsöverföring. Digitalt signeringssystem för läkemedel och HSL- insatser har införts, vilket gör att avvikelser upptäcks och åtgärdas snabbare Vid inflytt tillfrågas patienten om samtycke till sammanhållen journal, kvalitetsregister, informationsöverföring till andra vårdgivare och närståendes involvering. Omvårdadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att årligen säkerställa om samtycke kvarstår. Verksamheten omfattas av NIS-direktivet (NIS 2), vilket innebär krav på systematiskt arbete med informationssäkerhet inom samhällsviktiga och digitala tjänster, såsom hälso- och sjukvård. Syftet är att förebygga störningar, minska konsekvenser av IT-incidenter och säkerställa att verksamheten kan upprätthållas, vilket är direkt kopplat till patientsäkerhet. Arbetet omfattar att upptäcka, hantera och rapportera IT-incidenter samt att säkerställa tillgänglighet, riktighet och konfidentialitet i informationssystem genom riskanalyser, förebyggande åtgärder och kontinuerlig uppföljning. Ett utvecklingsområde inför 2026 är att tydliggöra ansvar och arbetssätt för informationssäkerhetsklassning av verksamhetens digitala system. Arbetet kommer att inriktas på att säkerställa att klassning genomförs enligt stadens anvisningar innan införande av nya digitala verktyg. MAS, MAR och verksamhetschef ansvarar för att driva frågan på avdelningsnivå. 3.1.5 Strålskydd SSMFS 2018:5 3 kap. 13 § Skarpnäcks stadsdelsnämnds verksamheter använder i nuläget ingen utrustning som medför exponering för joniserande strålning. Verksamheten behöver därmed inte redovisa ett strålskyddsbokslut. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 7(19) 3.2 En god säkerhetskultur En grundläggande förutsättning för en säker vård är en god säkerhetskultur. Säkerhetskultur handlar om individuella förhållningssätt, attityder till varandra och gemensam uppmärksamhet på risker i hälso- och sjukvården. Individuella värderingar och antaganden är den grund som formar gruppens förståelse av omgivningen. Säkerhetskulturen integreras i verksamheten genom att värdegrunden genomsyrar allt arbete och fungerar som ramverk för patientsäkerhet och kvalitet. Det systematiska kvalitets- och säkerhetsarbetet organiseras i ledningssystem där riskanalyser, egenkontroller och handlingsplaner dokumenteras och följs upp. All personal är delaktig i förbättringsarbete och uppmuntras att rapportera avvikande händelser, där målet är att byta ut termen “avvikelse” mot “händelse” för att betona lärande och utveckling. Rapportering via SBAR och organisatoriska förändringar, såsom införandet av gruppledare och ny struktur för teamarbete, stärker kommunikationen mellan personalgrupper och bidrar till personcentrering och kontinuitet i vården. Synpunkter och klagomål registreras, diarieförs och används som en viktig del i förbättringsarbetet, och rutiner och handlingsplaner revideras regelbundet för att säkerställa en ständig utveckling mot en trygg och säker vårdmiljö. Hemmet för gamla ska arbeta för en säkerhetskultur som präglas av ett öppet och tillitsfullt arbetsklimat där medarbetare känner sig trygga att rapportera, diskutera och ställa frågor kring patientsäkerhet. Verksamheten arbetar kontinuerligt för att säkerhetskulturen ska genomsyra alla delar av vården. Identifierade risker, avvikelser och tillbud hanteras strukturerat och används som underlag för lärande och förbättring. Fokus ligger på att förstå bakomliggande orsaker och vidta förebyggande åtgärder, snarare än att peka ut enskilda individer. Ett icke skuldbeläggande förhållningssätt är centralt i arbetet och bidrar till ökad rapporterings benägenhet och öppen dialog. Öppen kommunikation kring risker och säkerhet främjas genom dialog i på teammöten, överrapporteringar samt vid behov riktade uppföljningar av inträffade händelser. Lärande sker även i det dagliga arbetet, genom dialog mellan medarbetare, legitimerad personal och chefer. Erfarenheter från både negativa händelser och positiva resultat används för att utveckla arbetssätt och stärka säkerheten i vården. Genom detta samlade arbetssätt skapas förutsättningar för en säkerhetskultur där lärande, öppenhet och gemensamt ansvar bidrar till att förebygga vårdskador. 3.3 Adekvat kunskap och kompetens En grundläggande förutsättning för säker vård är att det finns tillräckligt med personal med Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 8(19) adekvat kompetens och goda förutsättningar för att utföra sitt arbete Patientsäkerhetsarbete handlar om mognad. Figuren nedan visar de olika faserna. De går från att förneka att skador ens förekommer till ett aktivt förebyggande patientsäkerhetsarbete. Kompetens och utbildning Verksamheten arbetar systematiskt med kompetensutveckling för att förebygga vårdskador. Årliga kompetensbedömningar genomförs per yrkeskategori och ligger till grund för kompetensförsörjningsplanen, där både nuvarande kompetens och framtida behov kartläggs. Alla genomförda utbildningar dokumenteras på individnivå. Omvårdnadspersonal genomgår återkommande delegeringsutbildning, träning i medicintekniska produkter, förflyttningsteknik samt månatliga funktionskontroller av medicintekniska produkter som används dagligen i verksamheten. Nyanställda introduceras och handleds med checklistor som säkerställer kunskap om rutiner, läkemedelshantering, hygien och förflyttningsteknik. Från december 2025 införs Apoteket AB:s kunskapstest vid delegering. Testet genomförs i närvaro av sjuksköterska för språkstöd och kvalitetssäkring. Kompetensutvecklingen följs kontinuerligt upp och riktas även mot identifierade förbättringsområden, såsom teamarbete, delegering och fallprevention. Individuella utbildningsmål används för att stödja både verksamhetens krav och medarbetarnas behov. 3.4 Patienten som medskapare PSL 2010:659 3 kap. 4 § Den kommunala hälso- och sjukvården ska bygga på anpassad information, delaktighet och samtycke, och kräver ofta en hög grad av individanpassning. En grundläggande förutsättning för säker vård är patientens, och om hen önskar, de närståendes delaktighet. Vården blir säkrare om patienten är välinformerad och aktivt deltar i sin vård. Vården ska så långt som Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 9(19) möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Verksamheten arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt där patienten ses som expert på sin egen kropp och sina behov. Patientens delaktighet säkerställs i planering och uppföljning av vård och omsorg genom individanpassad information om vårdens mål och eventuella risker, samt i hälsoplaner med tydliga, mätbara mål som följs upp minst två gånger per år. Brukarundersökningar, synpunkter från patienter, anhöriga och baspersonal sammanställs årligen av verksamhetschef och lokala ledningsgruppen och leder till handlingsplaner för att förbättra rutiner och processer. Patientperspektivet är integrerat i ledningssystemet och i rutiner för planering, dokumentation, riskbedömning och avvikelsehantering, med målet att förebygga negativa händelser och öka patientens självbestämmande och trygghet i vården. I kartläggningen av patientens hälsotillstånd är patientens egna önskemål kring vården en central del. Den legitimerade personalen arbetssätt gällande patientens vård och omsorg sker i möjligaste mån i samråd med patienten för att säkerställa delaktighet och autonomi genom individanpassad information om vårdens mål och eventuella risker. En utmaning som identifierats är när boende inte vill ta emot vård. För att säkerställa patientsäkerhet och välbefinnande är teamarbete och god kommunikation centrala vid planering i denna situation. Verksamhetens målsättning är att skapa förutsättningar som kan öka patientens vilja att ta emot insatser, samtidigt som patientens självbestämmande och önskemål respekteras. 4 Agera för säker vård SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 §, 7 §, 8 §, 7 kap. 2 § p 2, PSL 2010:659, 3 kap. 10 § Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, i jämförelse med andra verksamheter, nationella och regionala uppgifter. Ett fortlöpande förbättringsarbete, som bygger på lärande och utveckling, till exempel en förbättringsmodell, är en viktig grund för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Under rubriken Agera för säker vård kan arbetsprocessen för ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete användas genom att följa nedanstående fyra steg: Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 10(19) Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 11(19) Egenkontroll 1. Identifiering av riskområde 2. Analys 3. Åtgärder 4. Uppföljning av åtgärd Kontrollräkning narkotika Sedan införandet av Appva har Riskområdet har diskuterats på ssk- Kontroll av räkningen i läkemedelskåp läkemedelsskåp hos patient. kontrollräkning av narkotika i möten. Tydliggörande gällande att har genomförts under december månad läkemedelsskåpen hos patienten omvårdnadsansvarig ssk ansvarar för att och kontrollräkning har skett enligt rutin inledningsvis skett med för långa kontrollräkning sker i tid enligt rutin. och dokumenterats i APPVA. intervaller. Behov av ökad kunskap om psykisk Detta var ett identifierat riskområde för Rutin för psykisk ohälsa är uppdaterad Webutbildning är ej genomförd enligt ohälsa hos äldre. 2025. enligt riktlinjer. plan Planerade åtgärder var att all legitimerad Åtgärden tas med in i 2026 års planering personal under 2025 skulle genomgå och kontrolleras genom egenkontroll webbutbildningen Psy-E bas senior. utbildning HSL. Hygien Arbete med att förbättra följsamhet i Legitimerad personal ska hålla utbildning Legitimerad personal har hållit utbildning basala hygienrutiner behöver i basala hygienrutiner på APT. Ny rutin och uppdatering i basala hygienrutiner systematiseras genom utbildning och införd att alla ska genomföra på APT Okt. 2025. Från och med dec. uppföljning. webutbildning i basala hygienrutiner vid 2025 ska alla nyanställda genomgå anställning. webutbildning i samband med anställning. All omvårdnadspersonal gör webutbildning i Basala hygienrutiner årligen. Delegering- förståelse och kunskap hos Övergång till apotekets kunskapstest Apotekets kunskapstest genomförs i Delegering för år 2026 har genomförts omvårdadspersonal. som planerats under året bedöms öka närvaro av legitimerad personal. under december månad 2025 och kravet på delegeringsmottagar-ens bedömning är att kompetensen hos språkförståelse och teoretiska delegerad personal kring kunskaper. läkemedelslistor och vissa teoretiska kunskaper har ökat. Munhälsa Hälsoplan saknas hos vissa patienter Under året har hälsoplaner skapats för All legitimerad och omvårdnadspersonal med risk enligt ROAG. Öka kunskap alla patienter med risk enligt ROAG. har genomgått utbildning i munhälsa av kring munhälsa hos legitimerad personal Legitimerad personal och Oral Care december 2025. samt omvårdnadspersonal. omvårdnadspersonal ska genomgå Genom egenkontroll har målet hälsoplan munhälsoutblidning. vid risk ROAG kontrollerats. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 12(19) 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador SOSFS 2011:9 7 kap. 2 § sista stycket, HSLF-FS 2017:40 3 kap. 1 §, PSL 2010:659 3 kap. 3 § Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Tabell avvikelser 1. Allvarlig 2. Vårdskada/risk för 3. Totalt antal Typ av område vårdskada/risk för vårdskada avvikelser allvarlig vårdskada Läkemedel 0 0 55 Fall 0 1 103 Specifik omvårdnad 0 1 7 Specifik rehabilitering 0 0 0 Trycksår 0 1 3 Vårdkedjan 0 0 3 Vårdrelaterade 0 0 0 infektioner Övrigt 0 0 0 Antalet fallhändelser har utvecklats i positiv riktning under 2025 och minskat till 103 fall, jämfört med 136 fall under 2024, vilket motsvarar en minskning på cirka 24 procent. Trots minskningen av antalet fallhändelser har antalet frakturer ökat. Under 2024 rapporterades två frakturer, medan motsvarande siffra för 2025 uppgår till sju. Analysen visar att patienter med enstaka fall främst drabbats av fraktur. Utbildning i fallpreventiva åtgärder har genomförts för både omvårdnadspersonal och legitimerad personal, och rutiner för uppföljning av avvikelser har stärkts med ett tydligare arbetssätt för uppföljning efter fall. Läkemedelsavvikelser har ökat från 35 till 55 (ökning på 48 %), troligtvis främst på grund av bättre upptäckt av avvikelser via APPVA, vilket stärker patientsäkerheten. Samtidigt har tre delegeringar återkallats på grund av bristande kunskaper i det praktiska arbetet samt följsamhet till rutiner. Tre trycksår registrerades under året, vilket är en förbättring jämfört med 2025, men viss underrapportering kvarstår. Avvikelser har även rapporterats inom specifik omvårdnad och vårdkedjan, och rehabiliteringsrelaterade avvikelser identifieras som ett utvecklingsområde. Sammanfattningsvis visar verksamheten under 2025 framsteg i förebyggande arbete och ökad patientsäkerhet. Fokus för 2026 blir att minska frakturer, stärka följsamhet vid läkemedelshantering, förbättra rapportering av trycksår samt förstärka uppföljning och utbildning inom rehabilitering. Fortsatt användning av digitala verktyg och tydliga rutiner planeras för att ytterligare förbättra säkerheten och kvaliteten i vården. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 13(19) Vårdskador identifieras i stor utsträckning i ett tidigt skede, då rapportering till legitimerad personal fungerar väl och sker i direkt anslutning till att skadan upptäcks. Det kan dock inte uteslutas att det finns underrapportering av avvikelser inom rehabiliteringsområdet, eftersom inga avvikelser har rapporterats under 2025. En åtgärd är att stärka rutiner och utbildning kring avvikelsehantering inom rehabilitering för att säkerställa att alla incidenter upptäcks och dokumenteras. 4. Uppföljning av 1. Riskområde 2. Mål 3. Åtgärd åtgärd, hur och 5. Måluppfyllnad när Fall som leder till Minska antalet fall som Arbeta Egenkontroller av Ökat fraktur leder till fraktur. Under systematiskt i fall enligt årshjul. fallförebyggande 2025 har 7 % av fallet teamen med att arbete och lett till fraktur. Målet är identifiera var minskade att närma sig tidigare år risken för fallhändelser. med en frakturprevalens fallfrakturer är stor. på 2-3 %. Trycksår Fortsätta öka Information och Egenkontroller Ökad kunskap och rapporteringen av uppdatering enligt årshjul under rapportering av trycksår i fortlöpande i HSL- 2026. trycksår. avvikelsemodulen gruppen under 2026. MTP Förbättrad struktur och Planerad övergång Arbetet påbörjat Användandet av spårbarhet i systemet till digitalt med förbättring av digitalt för registrering av MTP inventerings- struktur av inventerings- samt fortsatt arbete för verktyg som registrering av verktyg har omvårdnadspersonalens kommer medföra MTP. Utbildning implementerats och kompetens i MTP. en ökad tydlighet och månatliga utbildningar och struktur för kontroller kommer genomförts enligt kategorisering av att följas upp i planering. MTP. Planerad och egenkontroller återkommande under 2026. utbildning i användning av MPT samt hur månatlig funktionskontroll ska utföras. Riskanalyser Utöka Resonera proaktivt Egenkontroller av Riskanalyser har riskanalysarbetet/öka kring risker som vi i riskanalyser enligt genomförts och antalet riskanalyser i HSL gruppen årshjulet. dokumenterats. HSL. identifierar. Delegeringar Uppföljning av Ny funktion i Legitimerad All delegerad delegeringar ska ske APPVA för personal personal har följts efter 3 månaders från registrering av informeras på upp enligt rutin. utfärdad delegering uppföljning Hälso och samt dokumenteras. kommer under sjukvårdsmöte 2026 samt egenkontroller enligt årshjulet under 2026. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Hälso- och sjukvård omfattar många olika processer med såväl kända som okända riskmoment. Rätt patient ska få rätt vård, på rätt plats, i rätt tid. Med tillförlitliga och säkra system, processer och rutiner skapas förutsättningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att arbeta säkert, effektivt och enligt bästa tillgängliga kunskap. Verksamheten ska inkludera det systematiska patientsäkerhetsarbetet som en naturlig del av Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 14(19) verksamhetsutvecklingen. Verksamheten arbetar systematiskt med ledningssystem för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer med tydliga rutiner och dokumentation. Ledningssystemet, som för närvarande överförs till ett digitalt, processbaserat verktyg, används för att strukturera kvalitetsarbete, egenkontroller och riskanalyser. Egenkontroller genomförs enligt årshjul och följs upp med återkoppling på APT (Arbetsplatsträff)-, Hälso och sjukvårds-möten och kvalitetsmöten. Kvalitetsombud ansvarar för att sprida information från kvalitetsmöte till sina kollegor. Legitimerad personal har under 2025 fått en mer formell roll på APT med återkoppling kring mätningar, egenkontroller och kortare utbildningar i relevanta områden. Förbättringsarbetet sker genom rapportering av avvikande händelser, egenkontroller och riskanalyser. Resultaten från dessa analyseras och handlingsplaner skapas utifrån identifierade förbättringsområden. Utvärdering av vidtagna förbättringsåtgärder genomförs och leder till kontinuerlig uppdatering av rutiner. Statistik samt analys av avvikelser presenteras på månatliga kvalitetsmöten. Målsättningen är att alla medarbetare ska ha kännedom om rutiner och processer, delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, samt bidra till en kultur med ständiga förbättringar. 4.3 Säker vård här och nu SOSFS 2011:9, 5 kap. 1 §, 7 kap. 2 § p 4 Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säkerhet förändras snabbt och det är viktigt att agera på förändringar i närtid. Vårdgivare ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivare uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Verksamheten arbetar fortlöpande med riskbedömningar och riskanalyser för att förebygga händelser som kan påverka patientsäkerhet och kvalitet. Strukturerade riskanalyser genomförs Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 15(19) regelbundet av verksamhetsledningen, både på övergripande nivå och i samband med förändringar i vård, organisation eller arbetsmiljö. Risk- och väsentlighetsanalyser görs vid större förändringar, till exempel organisatoriska förändringar, kompetens eller IT-försörjning, samt för att stå motståndskraftiga mot samhällshändelser som kriser och elavbrott. Under 2025 uppmärksammades ett antal utvecklingsområden i verksamheten. Under perioden maj–oktober fanns exempelvis en begränsad tillgång till telefoner för sjuksköterskorna, vilket påverkade möjligheten till intern kommunikation och vissa arbetsmoment, såsom läkemedelssignering. Situationen hanterades inom ramen för ordinarie avvikelsehantering, och både verksamhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) informerades. Några vårdskador rapporterades inte under perioden, men erfarenheterna visade på värdet av att se över kommunikationslösningar och tillgång till ändamålsenlig utrustning för att ytterligare stärka patientsäkerheten För låg kunskap i svenska språket hos omvårdnadspersonal kan utgöra en risk vid läkemedelshantering. Införandet av det nya digitala kunskapstestet för delegering bedöms förbättra möjligheten att identifiera vilka medarbetare som har för låg språkkunskap för att administrera läkemedel på ett patientsäkert sätt. Andra risker under året har varit värmebölja och tillfälliga störningar i journalsystemet, där dokumentation i dessa situationer sker på papper och viktig information har varit tillgänglig via akutkuvert i boendeskåp. Lärdomar från året visar vikten av tydliga rutiner, effektiv informationsspridning, adekvat utrustning och strukturerad beredskap. För 2026 planeras fler riskanalyser samt förbättrad struktur och tillgänglighet av HSL-rutiner för att ytterligare stärka patientsäkerheten. 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar. Verksamheten arbetar systematiskt med analys och lärande för att öka patientsäkerheten och minska risken för vårdskador. Behov av kompetensutveckling identifieras genom riskanalyser, avvikelser, teamdiskussioner samt införande av nya arbetsprocesser och digitala system. Under 2025 har kompetensutveckling genomförts inom palliativ vård, demensvård, munhälsa, handledning, förflyttning, patientsäkerhet samt digitala system för läkemedelssignering, delegering och arbetslistor. En lärdom för teamet är vikten av korrekt kommunikation mellan omvårdnadspersonal och legitimerad personal och prioritering och struktur i den pallativa vården för kontinuitet, trygghet och symtomlindring. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående sammanställs och analyseras, inklusive ärenden via Patientnämnden och IVO. Avvikelser inom HSL analyseras av Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 16(19) gruppledare som bedömer vårdskada och behov av vidare utredning. Resultat och lärdomar återkopplas till personalen på kvalitetsmöten och APT och används för att förbättra rutiner, arbetsprocesser och patientsäkerhet, exempelvis kring hygien, teamplanering och palliativ vård. Socialstyrelsen ställer i sina föreskrifter krav på att alla allvarliga negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter ska rapporteras till Läkemedelsverket, aktuell tillverkare och för kännedom till IVO. Verksamhetschef ansvarar för att i samråd med mar eller mas göra anmälan. 4.5 Öka riskmedvetenhet och beredskap Alla delar av vården behöver planera för en hälso- och sjukvård som flexibelt kan anpassas till kortsiktigt eller långsiktigt förändrade förhållanden med bibehållen funktionalitet, även under oväntade förhållanden. I patientsäkerhetssammanhang beskrivs detta som resiliens. Vården behöver planera för en hälso-och sjukvården som på ett flexibelt sätt kan anpassas till olika förhållanden men med bibehållen kvalitet och funktion. Beredskapsplaner är en viktig del av arbetet för att upprätthålla en god och säker hälso- och sjukvård vid nödlägen och andra oförutsedda händelser. Inom verksamheten bedrivs ett strukturerat och fortlöpande arbete för att stärka förutsättningarna för en flexibel och robust vård med patientens säkerhet i fokus. Arbetet omfattar bland annat framtagande och regelbunden uppföljning av styrdokument samt övergripande kris- och beredskapsplaner. Risk- och sårbarhetsanalyser genomförs och erfarenheter från inträffade händelser och avvikelser tas tillvara i det fortsatta utvecklingsarbetet. Övningar, simuleringar och kompetensutveckling bidrar till att stärka personalens beredskap och handlingsförmåga. Arbetet syftar till att förebygga risker och säkerställa kontinuitet i vården även vid påfrestade situationer. Inom ramen för patientsäkerhetsarbetet identifieras och följs områden som kan påverka vårdens säkerhet, exempelvis avbrott i läkemedelsleveranser, bemanning, elavbrott, värmeböljor och driftstörningar i tekniska system. Som ett stöd i patientsäkerhetsarbetet planeras införandet av ALISA, ett nytt system för inventering, dokumentation och uppföljning av medicintekniska produkter och beredskapslager. Systemet förväntas bidra till komplett spårbarhet, effektiv rapportering och kontroll av medicintekniska produkter samt förbättrad översikt över produkter, status och lagernivåer i beredskapslager. 5 Mål, strategier och utmaningar för kommande år Verksamhetens övergripande mål är att fortsatt erbjuda hälso- och sjukvård av hög kvalitet, med systematiska uppföljningar i nationella kvalitetsregister som Senior Alert, BPSD och Svenska Palliativregistret, samt genom riskbedömningar, hälsoplaner, dokumentation och teamarbete. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 17(19) Under 2025 har flera förbättringsmål från 2024 följts upp. Rutiner för psykisk ohälsa har skapats och webbutbildning genomförts i viss utsträckning. Utbildning i bedömning av munhälsa har har genomgåtts av både omvårdnadspersonal och legitimerad personal. Rutin för medicinsk fotvård är implementerade och känd bland legitimerad personal. Analysarbetet kring avvikelser har utvecklats genom utbildning i fallanalyser och reflektioner i hälso- och sjukvårds-forum. Verksamheten har också fortsatt digitaliseringsarbetet med införande av digitala delegeringsprov, digital läkemedelssignering och digital "att göra-lista". Utifrån egenkontroller och riskbedömning och har följande fokusområden för 2026 identifierats: Minskning av fall som leder till frakturer. Effektivisera teamarbetet genom att gruppledare och fler ur omvårdnadspersonalen närvarande. Fortsatt arbete kring att säkerställa kompetens för delegering. Rehabs ordinationer in i APPVA Trycksår ska registreras som avvikelser Planerade och återkommande utbildning i MTP Öka antalet riskanalyser Kompetensutveckling psykisk hälsa För varje fokusområde säkerställs kvalitet och patientsäkerhet genom egenkontroller, dokumenterade rutiner och återkommande uppföljning i kvalitets- och HSL-möten. Lärdomar från tidigare års risker och avvikelser används för att skapa en röd tråd mellan identifierade risker och planerade förbättringsåtgärder, vilket stärker både säkerheten för patienterna och kvaliteten i vården. Tabell. Fokusområden för det kommande året Fokusområde Mål Planerade åtgärder Egenkontroll Teamarbete Skapa ett mer effektivt Utveckla en rutin/struktur Enligt årshjul format för för när teammöten egenkontroll teamarbete. informationsutbyte och genomförs för att diskussion kring personal med kunskap patienten. om patienten ska närvara. Involvera gruppledare SOL i teamet så att de kan vara med också stötta upp i överenskomna åtgärder och hälsoplaner. Delegering Stärka säkerheten kring Övergång till apotekets Enligt årshjul kompetens hos kunskapstest samt egenkontroller delegerad personal. strukturerad uppföljning delegering av delegering efter 3 månader. Fallprevention Minska antalet fall som Läkemedelsbehandling Egenkontroller leder till fraktur. och skyddsåtgärder. teamarbete samt statistik Identifiera patienter med från avvikelsesystem. osteoporos. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 18(19) Rehabinsatser i Appva Förbättrad följsamhet av Sithsbehörighet till rehab Enligt årshjul rehab-ordinationer för att komma in i digitala egenkontroller genom signering av system samt delegering delegering. utförda ordinationer. av rehabinsatser ii APPVA Trycksår Trycksår uppkomna i Fortsatt info till Enligt årshjul- verksamheten in i legitimerad samt egenkontroller avvikelser. avvikelsemodulen. omvårdnadspersonal att trycksår ska registreras som avvikelse Riskanalyser Öka antalet riskanalyser Diskutera möjliga Enligt årshjul- scenarion som kan bli riskanalyser. risker på hälso- och sjukvårds-möten. MTP Regelbunden utbildning Ssk har årliga Enligt århjul - MTP och kontroll av MTP. utbildningar i kontroll av vitalparametrar. Rehab fortsatt utbildning i hjälpmedel enligt rutin - stärka upp den månatliga funktionskontrollen av MTP. Hemmet för gamla, Patientsäkerhetsberättelse 19(19)