Action Program to Prevent Legionella in Water Systems

[13 2026-6428 Tjut Handlingsplan för legionella Smittskydd Stockholm.pdf] Miljö- och hälsoskyddsnämnden Tjänsteutlåtande Miljö- och hälsoskyddsavdelningen Dnr 2026-6428 2026-03-22 Sida 1 (5) [Nivå 2] [Besöksadress] [Postadress] Handläggare Till [Postnr] [Ort] Amanda Ulvebring Miljö- Telefoon [Telefon]ch hälsoskyddsnämnden Växel [Växel] Telefon: 08-508 28 904 2026-04-21, p. 13 Fax [Fax] e-postadress [hemsida] Handlingsprogram för legionella Remiss från Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholm Förvaltningens förslag till beslut 1. Godkänna förvaltningens tjänstutlåtande som svar på remissen. 2. Justera beslutet omedelbart. Bakgrund Legionellabakterier är vanligt förekommande i naturen och hittas i vattendrag, insjöar, lera och jord, men ger problem först när de tillväxer i olika vattenförande system och installationer. Bakterierna förökar sig särskilt lätt i stillastående vatten och tillväxten sker bäst mellan + 20°C och + 45°C. Bakterierna kan föröka sig i vanliga vattenledningar, kyltorn, duschar och bubbelpooler, men nya smittkällor hittas fortlöpande när sjukdomsfall utreds. Tillväxten gynnas av den biofilm som alltid finns inne i vattentankar, rörledningssystem, blandare och duschslangar. Smittspridning sker främst via inandning av små vattenaerosoler, exempelvis vid duschning. Nedsatt infektions-/immunförsvar ökar infektionsrisken. Smitta mellan personer förekommer inte och en person kan inte bli kronisk bärare av legionella. Det finns två varianter av infektioner orsakade av legionella, legionärssjuka och pontiacfeber. Legionärssjuka yttrar sig som lunginflammation ofta med hög feber, huvudvärk och muskelvärk. Förvirring förekommer ibland. Inkubationstiden är i regel 5–6 dygn men kan variera mellan 2 och 14 dygn. I vårdsammanhang [Nivå 1] smittspåras vanligen tre veckor bakåt i tiden. Sjukdomsbilden är [Nivå 2] ibland mycket allvarlig – särskilt som sjukdomen ofta drabbar [Besöksadress] personer med nedsatt immunförsvar. Allvarliga lunginflammationer [Postadress] som kräver respiratorvård är inte ovanliga. Dödsfall inträffar ibland [Postnr] [Ort] Telefon [Telefon] trots modern intensivvård. Sjukdomen kan behandlas med Växel [Växel] Fax [Fax] antibiotika. e-postadress [hemsida] Tjänsteutlåtande Dnr 2025-24750 Sida 2 (5) Pontiacfeber är en influensaliknande sjukdom med huvudvärk, muskelvärk och feber som debuterar 5 h‑3 dagar efter exponering och går över av sig själv. Varför endast vissa personer får legionärssjuka, andra pontiacfeber, medan de flesta som utsätts för smittan förblir friska är oklart. Avgörande varför vissa personer får legionärssjuka och andra pontiacfeber är ännu inte utrett. Troligtvis spelar smittdosen, dvs. det antal bakterier man får i sig en viss roll. Personens hälsotillstånd är också av betydelse. Riskgrupper för legionärssjuka är främst personer med nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling. Rökning, manligt kön och hög ålder är också kända riskfaktorer för att insjukna i legionellainfektion. I Sverige diagnostiseras varje år ca 140 – 200 fall av legionellainfektion. Majoriteten av patienterna är smittade i Sverige, resten har smittats utomlands t.ex. i samband med semestervistelse på stora hotell. Omkring 5 – 10 fall per år bedöms vara vårdrelaterade. Studier i Sverige visar att legionella orsakar upp till 5 procent av alla lunginflammationer som behöver sjukhusvård. Detta innebär att det troligen finns ett mörkertal av icke diagnostiserade fall. När Smittskydd Stockholm får in ett bekräftat legionellafall i Stockholm Stad kontaktas miljöförvaltningen, som bistår i smittspårningen. Miljöförvaltningen ansvarar för att utreda möjliga smittkällor i miljön, exempelvis vatteninstallationer i fastigheter, duschar eller kyltorn. Miljöförvaltningen identifierar riskmiljöer, genomför inspektioner och tar vattenprover för analys. Utifrån resultaten kan miljöförvaltningen komma att ställa krav på åtgärder gentemot fastighetsägare eller verksamhetsutövare för att undanröja förekomsten av legionellabakterier. Förvaltningen ingår i utredningsgruppen som är sammansatt av medlemmar från olika expertområden som sammankallas i anslutning till misstänkta vårdrelaterade fall. Ärendets beredning Ärendet har beretts av avdelningen miljö- och hälsoskydd. Förvaltningens synpunkter och förslag Miljöförvaltningen tillstyrker handlingsprogrammet i huvudsak med nedanstående synpunkter. Förvaltningen delar programmets tonvikt på samverkan mellan verksamheter, fastighetsägare och ansvariga myndigheter för att Handlingsprogram för legionella Tjänsteutlåtande Dnr 2025-24750 Sida 3 (5) snabbt kunna påbörja utredning och vidta åtgärder vid misstänkt vårdrelaterad legionellainfektion. Handlingsprogrammet fungerar som en ändamålsenlig grund för att säkerställa denna samverkan. Miljöförvaltningen vill särskilt betona att verksamheter och fastighetsägare ska säkerställa en väl fungerande egenkontroll med syfte att förebygga legionellatillväxt i vattensystem. Förslag på förtydliganden i handlingsprogrammet PM 1 och bilaga 2 PM 1 Vattentemperaturer Handlingsprogrammet anger att kallvattentemperaturen inte bör överstiga rumstemperatur. Folkhälsomyndigheten beskriver att legionella kan förekomma även i kallvatten. Risken för tillväxt ökar om kallvattnet är för varmt, det vill säga över 20–25 °C. Kallvattnet kan exempelvis bli för varmt om omsättningen är låg, eller om kallvattenledningen går genom ett värmegolv, uppvärmt schakt eller ligger för nära en dåligt isolerad varmvattenledning. Därmed föreligger behov av ett förtydligande avseende vilka temperaturer kallvattnet bör hålla i syfte att minimera risken för tillväxt av legionella. Detta är särskilt motiverat mot bakgrund av att verksamheter där känsliga grupper vistas ofta accepterar en högre inomhustemperatur än vad som gäller för övriga grupper, samt med hänsyn till risken för värmeböljor till följd av ett förändrat klimat. PM 1 Spolning av tappställen Det kan finnas behov av förtydligande avseende ansvarsfördelningen vid eventuella pågående ombyggnads- och tillbyggnadsprojekt i fastigheter där misstanke om förekomst av legionella finns, särskilt i de fall verksamheten saknar tillträde till lokalerna. I sådana situationer kan rutiner, såsom spolning av tappställen, inte alltid utföras av verksamhetens personal. Ansvaret kan behöva överföras till entreprenören under byggtiden, vilket bör framgå av handlingsprogrammet. Handlingsprogrammet anger att blindledningar bör undvikas vid ombyggnationer som omfattar vattensystem. Det bör förtydligas att målsättningen är att blindledningar ska tas bort helt. Handlingsprogram för legionella Tjänsteutlåtande Dnr 2025-24750 Sida 4 (5) Bilaga 2. Åtgärder för utredningsgruppen vid misstänkt eller konstaterat fall av legionella på en vårdenhet Handlingsprogrammet anger att fastighetsorganisationen och miljökontoret ansvarar för åtgärder för att motverka legionellatillväxt, såsom hetvattenspolning, kemisk desinfektion, temperaturjusteringar samt åtgärder för att förhindra stillastående vatten. Miljöförvaltningen delar inte denna ansvarsfördelning och anser att ansvaret behöver förtydligas. Förslagsvis kan fastighetsorganisationens respektive kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnds ansvar formuleras enligt följande: Fastighetsorganisationen ansvarar för att vidta nödvändiga åtgärder för att komma till rätta med legionellaväxt, exempelvis hetvattenspolning, kemisk desinfektion, temperaturjusteringar samt åtgärder för att motverka stillastående vatten. Kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd är tillsynsmyndighet och ansvarar för tillsynen och säkerställer att legionella undanröjs, vilket innefattar bland annat smittspårning, uppföljning samt att vid behov ställa krav på utredningar, riskbedömningar och åtgärder i enlighet med gällande lagstiftning. Förslag på tillägg i handlingsprogrammet I Bilaga 1, avsnittet ”Vårdgivarens och fastighetsägarens förebyggande arbete” bör framgå att riskkonstruktioner och övriga riskobjekt i fastigheten bör inventeras, exempelvis om det förekommer badkar/bubbelbad, luftfuktare, blindledningar, felaktig injustering av temperatur eller avsaknad av varmvattencirkulation (VVC). Detta innebär även klargörande av ansvarsfördelningen mellan verksamheten och fastighetsägaren i det förebyggande arbetet samt i checklistan beskrivet i handlingsprogrammet. Ytterligare förslag på tillägg är att utredningsgruppen bör undersöka om fastighetsägaren tidigare har genomfört provtagningar för legionella, särskilt för att få kännedom om sådana har utförts i närtid. I de fall provtagning har genomförts bör detta, inklusive tillhörande resultat, redovisas i utredningsgruppen. Handlingsprogrammet kan med fördel ta upp möjligheten till kontinuerlig provtagning inom ramen för fastighetsägarens egenkontroll, särskilt i fastigheter med riskkonstruktioner eller där förekomst av legionella tidigare har konstaterats. Handlingsprogram för legionella Tjänsteutlåtande Dnr 2025-24750 Sida 5 (5) Begreppsanvändning I handlingsprogrammet bör benämning av utredningsgruppen och kommunens miljö- och hälsoskyddsnämnd vara konsekvent. Anna Hadenius Monika Gerdhem Förvaltningschef Avdelningschef Miljöförvaltningen Miljöförvaltningen Bilaga 1. Handlingsprogram för legionella indelat i 4 PM 2. Bilagorna 1 och 2 till handlingsprogrammet Handlingsprogram för legionella --- [13 2026-6428 Bilaga 1 Handlingsprogram för legionella remiss.pdf] Handlingsprogram för legionella Förebyggande åtgärder och handläggning vid misstänkt vårdrelaterad legionellainfektion Riktlinjen gäller all hälso- och sjukvård, tandvård samt boenden med kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar i Stockholms län Handlingsprogrammet är framtaget av Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholm i samverkan med Regional Kommunal Hygien Kommitté (RKHK) på uppdrag av regional arbetsgrupp vårdhygien (RAG Vårdhygien). Syftet med dokumentet är att förebygga förekomst av legionella och anvisa åtgärder vid fall av misstänkt vårdrelaterad legionellainfektion. Maria Rotzén Östlund Rebecca Lundholm Krig Åsa Hammar Smittskyddsläkare Enhetschef Chefläkare HSF Smittskydd Stockholm Vårdhygien Stockholm Region Stockholm Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 2 (12) Innehåll Legionella – Inledning och sammanfattning ............................................................................. 3 PM 1. Legionella – Förebyggande åtgärder ................................................................................ 4 PM 2. Legionella – Provtagning av patient ................................................................................ 6 PM 3. Legionella – Åtgärder då vårdrelaterad infektion misstänks .......................................... 7 PM 4. Legionella – Provtagning av vatten då vårdrelaterad infektion misstänks ................... 10 Legionella – Bakgrund .............................................................................................................. 11 Legionella – Referenser och fördjupning ................................................................................. 12 Definitioner i detta dokument: Vårdhygienisk expertis – läkare eller sjuksköterska anställd av Vårdhygien Stockholm Behandlande läkare – den läkare som ordinerat en undersökning/provtagning Hälso- och sjukvård – all vårdverksamhet inom öppen och sluten vård, både privat och offentlig Boenden med kommunalt hälso- och sjukvårdsansvar – särskilt boende för äldre, bostad med särskild service LSS och bostad med särskild service socialpsykiatri Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 3 (12) Legionella – Inledning och sammanfattning De förebyggande åtgärder som beskrivs i PM 1 ska alltid tillämpas. Observera det delade ansvaret mellan fastighetsägare och vårdverksamhet. Alla legionellafall smittspåras av Smittskydd Stockholm och i de fall den sjuke kan ha blivit smittad inom vård och omsorg ska provtagning enligt PM 2 och åtgärder enligt PM 3 och PM4 vidtas skyndsamt. Legionella smittar inte från person till person utan är en objektburen smitta vilket betyder att miljö- och hälsoskyddsnämnden i den kommun där patienten misstänks vara smittad har ansvar för att utreda smittkällan enligt Miljöbalken SFS nr: 1998:808. Detta gäller även då man har misstanke om legionellasmitta inom vård och omsorg, oavsett om verksamheten bedrivs av region, kommun eller privat aktör. Temperaturkrav på varm- och kallvatten regleras av Boverkets föreskrift BFS 2011:6 och 2024:8 (Boverkets byggregler). Om personal smittats av legionella på arbetsplatsen ska detta anmälas som arbetsskada. Klinisk smittskyddsanmälan ska göras av behandlande läkare. Anmälan görs i SmiNet. För falldefinition se Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) För fördjupning i ämnet rekommenderas Legionella i miljön – hantering av smittrisker. En kunskapssammanställning, Folkhälsomyndigheten. Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 4 (12) PM 1. Legionella – Förebyggande åtgärder Dessa åtgärder utgör grunden för att bekämpa tillväxt av legionellabakterier och ska alltid tillämpas. Vattentemperatur  Varmvattentemperaturen ska vara minst 60° C i beredare, undercentral etc. och minst 50° C vid tappstället och i varmvattencirkulationen (Boverkets byggregler BFS 2011:6 och 2024:8). Det är också av största vikt att kallvatten håller rätt temperatur. Kallvattentemperaturen bör inte överstiga rumstemperatur. Om det inte är tekniskt möjligt att separera kallvattencirkulationen från varmvattencirkulationen ska kallvattentemperaturen inte överstiga 24 grader efter att ha varit stillastående i åtta timmar. Fastighetsägaren ska ha ett spårbart system för kontrollmätningar av temperaturen som är känt för hyresgästen (vårdverksamheten). Fastighetsägarens ansvar. Spolning av tappställen  Tappställen som används mer sällan än en gång i veckan behöver genomspolas regelbundet minst en gång i veckan. Spolschema upprättas lokalt. Varm- och kallvatten spolas under minst tre minuter vardera. Finns det känsliga patienter eller vårdtagare i lokalen kan spolning behövas göras oftare under längre tid. Vård/omsorgsverksamhetens ansvar.  På vårdenheter och boendeenheter/boenderum som är stängda mer en vecka, t.ex. i samband med semesterstängning och vid ny- och ombyggnation, ska alla tappställen spolas under minst tre minuter vardera med varm- och kallvatten. Enhetschef ansvarar för att spolning sker, checklista över spolschema kan upprättas. Vård/omsorgsverksamhetens ansvar.  Tappställen som aldrig används ska tas bort. Vårdverksamheten ansvarar för att meddela fastighetsägaren. Vid ombyggnation som omfattar vattensystem bör blindledningar undvikas. Ansvar enligt hyresavtal. Beröringsfria kranar Bör undvikas. Duschslangar  Där det finns duschar inom sluten och öppen vård ska duschslangar och duschhuvuden bytas årligen. Inom särskilt boende (permanent) ska duschslang och duschhuvud bytas då ny vårdtagare flyttar in, dock minst årligen. Inom särskilt boende (korttids) ska duschslang och duschhuvud bytas årligen. Duschhuvuden ska ha stora hål eller annan utformning som minskar aerosolbildningen. Ansvar enligt hyresavtal. Badkar  Badkar (inklusive bubbelbadkar) ska inte installeras vid ny- eller ombyggnation utan föregående kontakt med vårdhygienisk expertis. Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 5 (12) Andningsvägar  Sterilt vatten ska alltid användas vid befuktning av andningsvägarna (t.ex. vid syrgasbehandling, vid nebulisering av läkemedel, vid användning av diagnostisk och terapeutisk andningsapparatur). Endoskopi  Sterilt vatten ska användas vid endoskopi. Slutsköljvatten i diskdesinfektorer testas inte rutinmässigt för legionella. Om det ändå görs ska slutsköljvattnet vara fritt från legionella och i odlingar understiga <10 CFU/L. Dialys  Dialysvätskor ska vara sterila. Den mikrobiologiska kvaliteteten av vattnet för tillredning regleras av föreskrifter hos Läkemedelverket och internationella ISO- standarder. Central vattenledningsanläggning bör placeras så nära dialysenheten som möjligt. Is och dricksvatten Vatten är ett livsmedel och skall tas från kökskran, inte från handfat i patientrum, toaletter, badrum eller liknande.  Is till patient/vårdtagare får inte beredas i ismaskin. Bered is i fryspåsar för isbitar.  Dricksvatten till patient/vårdtagare får inte tas från vattenautomat. * o På vårdavdelning och särskilt boende serveras i första hand tappkallvatten som kan kylas - i tillbringare med lock eller flaska - i kylskåp. Patient/vårdtagare får en behållare för personligt bruk. Vattnet ska förbrukas inom 12 timmar varefter behållaren diskas i diskmaskin. o På vårdavdelning och särskilt boende kan kolsyrat vatten beredas i kolsyremaskin. Patient/vårdtagare får en flaska för personligt bruk. Vattnet i flaskan ska förbrukas inom 12 timmar varefter flaskan diskas i diskmaskin. o På mottagning kan man installera ett tappställe som endast ansluts till kallvatten (s.k. okyld dricksfontän) i väntrum. Bredvid denna placeras en vägghängd sluten hållare för engångsmuggar. * Vattenautomat finns i två principiella utföranden: 1) Automat som ansluts till kallvattensystemet och kyler o/e kolsyrar vattnet. Inuti apparaten finns tunna slangar där man kan få tillväxt av biofilm. I denna kan legionellabakterier – som i låg mängd finns naturligt i inkommande vatten – tillväxa. Det kommunala vattenbolaget ansvarar för att inkommande kallvatten har dricksvattenkvalitet. Om någon anordning/apparat kopplas på efter tappkranen så övergår ansvaret för vattenkvaliteten till verksamhetschefen. 2) Automat där vattnet finns i en utbytbar behållare (”bubbla”) och som eventuellt kyler vattnet. Inuti apparaten finns tunna slangar där man kan få tillväxt av biofilm. I denna kan legionellabakterier – som i låg mängd kan finnas i vattnet i behållaren – tillväxa. Verksamhetschefen har ansvaret för dricksvattenkvaliteten. Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 6 (12) PM 2. Legionella – Provtagning av patient Provtagning av patient Nedre luftvägsprov bör alltid tas. Observera att det krävs nedre luftvägsprov från patienten för att kunna isolera och typa ev. legionellastam. Detta är en förutsättning för att säkert kunna identifiera smittkällan i smittspårningen. För anvisningar om provtagning och provtagningsmateriel se - Karolinska Universitetssjukhuset eller om annat laboratorium anlitas ska provtagningsansvisningar från aktuellt laboratorium. Provmaterial Analys Kommentar Nedre luftvägsprov Legionella-DNA (PCR) PCR-positiva prover odlas ut Broncheoalveolärt Svarstid: 1–3 dagar Svarstid: 7–10 dagar lavage (BAL) (Ingår i Luftvägspanel Sputum nedre) PCR och odling kan påvisa samtliga legionellaarter. Trakealsekret Framodlat isolat av L. pneumophila subtypas till serogrupp och sekvenstyp. Urin Antigenpåvisning av Analysen detekterar endast Legionella L. pneumophila serogrupp 1. pneumophila serogrupp 1 Analysen kan vara negativ i tidigt skede – Svarstid: 1–2 dagar vid misstanke kan provtagningen upprepas. Serumprov Legionella – Separat beställning på pappersremiss. Analysen antikroppspåvisning utförs för närvarande vid Akademiska laboratoriet i Uppsala. Se Provtagningsanvisningar - Akademiska laboratoriet | Akademiska Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 7 (12) PM 3. Legionella – Åtgärder då vårdrelaterad infektion misstänks Utredningsgrupp En utredningsgrupp ska sammankallas så snart som möjligt (inom ett par dagar). Syftet med utredningsgruppen är att samla expertis från olika områden för att effektivt kunna provta, utreda och därefter vid behov åtgärda. Utredningsgruppens möten och beslut ska dokumenteras i mötesanteckningar och slutrapport som delas med deltagarna. Verksamheten ansvarar för detta. Gruppen kan initieras av samtliga funktioner som ingår i gruppen. Gruppens sammansättning kan anpassas efter lokala behov. Under utredningens gång kan behov av ytterligare specialistkompetenser uppkomma, t ex saneringsfirma. För öppenvård och tandvård blir det sällan aktuellt med utredningsgrupp. Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholm har i förekommande fall kontakt med respektive verksamhetschef samt representant från kommunen för provtagning och åtgärder. För slutenvård och särskilt boende kan utredningsgruppens bestå av funktioner enligt nedanstående tabell. Slutenvård Särskilt boende Verksamhetschef eller motsvarande (ordf., Verksamhetschef (ordf., sammankallande, sammankallande, dokumentation) dokumentation) Chefläkare Enhetschef eller motsvarande Enhetschef eller motsvarande Omvårdnadsansvarig sjuksköterska Patientens behandlande läkare Patientansvarig läkare Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Hygienläkare* Hygiensjuksköterska* Hygiensjuksköterska* Biträdande smittskyddsläkare alt. Biträdande smittskyddsläkare alt. smittskyddssjuksköterska vid Smittskydd smittskyddssjuksköterska vid Smittskydd Stockholm Stockholm VVS-ansvarig för fastigheten VVS-ansvarig för fastigheten Miljö- och hälsoskyddsinspektör från aktuell Miljö- och hälsoskyddsinspektör från aktuell kommun kommun Representant från Mikrobiologen, Karolinska Representant från Mikrobiologen, Karolinska Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset * Verksamhet som inte har avtal med Vårdhygien Stockholm om tillgång till vårdhygienisk expertis kontaktar enhetschefen för Vårdhygien Stockholm. Se Kontakta Vårdhygien Stockholm | Vårdgivarguiden (vardgivarguiden.se). Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 8 (12) Uppgifter för utredningsgruppen I nedanstående tabell listas uppgifter för utredningsgruppen inför möten i utbrottsgruppen. Observera att åtgärderna inte är listade i den ordning de bör vidtas. Flera åtgärder behöver ofta vidtas samtidigt. Var god se även Bilaga 1. Inför möte i utredningsgruppen. Information Åtgärder Ansvarig Slutenvård Särskilt boende Information till personal Representant för Representant för verksamhetsledningen verksamhetsledningen (vårdhygienisk expertis* o/e (vårdhygienisk expertis* medarbetare från Smittskydd o/e medarbetare från Stockholm kan bistå vid Smittskydd Stockholm kan behov) bistå vid behov) Utse ansvarig för mediakontakter Chefläkare eller motsvarande Verksamhetschef VVS VVS-åtgärder behöver anpassas till aktuell situation. Förslag på åtgärder beskrivs mer utförligt i Bilaga 2 ***. Åtgärder Ansvarig Sjukhusvård Särskilt boende Beslut om VVS-åtgärder Utredningsgruppen Utredningsgruppen Kontroll av vattentemperaturer i VVS-ansvarig VVS-ansvarig beredare, undercentral, tappställen etc. Provtagning av vatten utifrån VVS-ansvarig i samråd med VVS-ansvarig i samråd med information om var patienten vårdats vårdhygienisk expertis*, vårdhygienisk expertis*, (fastställ vem som står för kostnader, vårdenhet samt miljö- och vårdenhet samt miljö- och remitterar prov och tar emot svar) För hälsoskyddsinspektör hälsoskyddsinspektör provtagning av vatten, se PM 4 Legionellafilter – ställningstagande till Chefläkare MAS – verksamhetschefen i om legionellafilter behövs under tiden samråd med MAS som åtgärder vidtas. (medicinskt ansvarig sjuksköterska) Övriga patienter vid samma vårdenhet/särskilda boende Åtgärder Ansvarig Sjukhusvård Särskilt boende Förebyggande åtgärder för övriga Verksamhetschef Verksamhetschef patienter/vårdtagare. Anpassas efter situation, kan innebära t ex byte duschslang, användande av buteljerat dricksvatten. Se även PM 2. Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 9 (12) Provtagning av andra patienter där Verksamhetschef i samråd Verksamhetschef i samråd legionellainfektion kan misstänkas med patientansvarig läkare med patientansvarig läkare * Verksamhet som inte har avtal med Vårdhygien Stockholm om tillgång till vårdhygienisk expertis kontaktar enhetschefen för Vårdhygien Stockholm. Se Kontakta Vårdhygien Stockholm | Vårdgivarguiden (vardgivarguiden.se). Avslut Åtgärder Ansvarig/Utförs av Sjukhusvård Särskilt boende När kan utredningsgruppen avslutas? Miljö- och Miljö- och Vanligen kan detta ske när hälsoskyddsinspektör i samråd hälsoskyddsinspektör i smittspårningen är avslutad och med vårdhygienisk expertis* samråd med föreslagna åtgärder är och Smittskydd Stockholm vårdhygienisk expertis* genomförda/pågående med god effekt. och Smittskydd Stockholm Observera att åtgärderna ofta behöver fortgå även efter gruppens avslutande Slutrapport** Verksamhetschef Verksamhetschef Ev. Lex Maria-anmälan Chefläkare MAS * Verksamhet som inte har avtal med Vårdhygien Stockholm om tillgång till vårdhygienisk expertis kontaktar enhetschefen för Vårdhygien Stockholm. Se Kontakta Vårdhygien Stockholm | Vårdgivarguiden (vardgivarguiden.se). **Slutrapport Slutrapport bör innehålla:  Fynd hos indexpatient (legionellaart och ev serotyp, subtyp och sekvenstyp)  Vattenprover (provtagningsplatser och resultat)  Temperaturmätningar på vatten (platser och resultat)  Vidtagna åtgärder  Bedömning av samband Slutrapporten diarieförs och hanteras enligt vårdgivarens/verksamhetens rutin. *** Bilaga 2. Åtgärder vid legionellainfektion kan användas som ett stöd för initiala åtgärder för att förebygga nya fall av legionellainfektion under det att utredning pågår och åtgärder vidtas. Bilagan är förslag och exempel. Det är utbrottsgruppen som avgör vilka av dessa åtgärder som ska vidtas. Syftet med Bilaga 2 är att förhindra nya fall av legionellainfektion under det att utredning pågår och åtgärder vidtas. Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 10 (12) PM 4. Legionella – Provtagning av vatten då vårdrelaterad infektion misstänks Avvakta provtagning till dess beslut fattats av utredningsgruppen (se PM 3). Provtagning ska tas skyndsamt så att provet blir så representativt som möjligt. Undvik spolning av tappstället innan provtagning eftersom resultatet av provtagningen påverkas av spolningar. Vid utredningsgruppens första möte fattas beslut om provtagning av vatten (se PM 3). Analys av vattenprov kan ske antingen av Karolinska Universitetslaboratoriet eller av laboratorium som anlitas av kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning. Anvisningar om provtagningens utförande och provtagningsmateriel från Karolinska Universitetslaboratoriet. Se - Karolinska Universitetssjukhuset För ytterligare information om provtagningsplatser se kapitel Miljöanalys av Legionella, i kunskapssammanställningen Legionella i miljön – hantering av smittrisker, Folkhälsomyndigheten. Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 11 (12) Legionella – Bakgrund Legionellabakterier är vanligt förekommande i naturen och hittas i vattendrag, insjöar, lera och jord, men ger problem först när de tillväxer i olika vattenförande system och installationer. Bakterierna förökar sig särskilt lätt i stillastående vatten och tillväxten sker bäst mellan + 20°C och + 45°C. Bakterierna kan föröka sig i vanliga vattenledningar, kyltorn, duschar och bubbelpooler, men nya smittkällor hittas fortlöpande när sjukdomsfall utreds. Tillväxten gynnas av den biofilm som alltid finns inne i vattentankar, rörledningssystem, blandare och duschslangar. Det är mycket svårt att åstadkomma garanterat legionellafria vattensystem och alla större byggnader som hotell och sjukhus bedöms bli koloniserade kort efter driftsättningen. Det inkommande vattnet kan innehålla få legionellabakterier, men i delar med låg varmvattentemperatur eller med stillastående vatten gynnas tillväxten av frilevande legionellabakterier i vattnet. Den största och snabbaste förökningen sker dock i biofilmens amöbor och andra protozoer. Biofilmen skyddar dessutom legionella effektivt för hög temperatur och biocider i tillåtna halter. Bakterierna smittar genom inandning av mycket små vattendroppar, som bl.a. finns i den vätskedimma (aerosol) som kan bildas när man duschar. Patienter med störd sväljningsfunktion (vid t.ex. neurologisk sjukdom, malignitet i svalget, genomgången svalgoperation) löper ökad risk att smittas genom aspiration via dryck eller isbitar. Nedsatt infektions-/immunförsvar ökar infektionsrisken. Smitta mellan personer förekommer inte. Man kan inte bli kronisk bärare av legionella. Infektioner orsakade av legionella Legionellainfektion (ibland kallad legionärssjuka) yttrar sig som lunginflammation ofta med hög feber, huvudvärk och muskelvärk. Diarré är vanligt. Förvirring förekommer ibland. Inkubationstiden är i regel 5–6 dygn men kan variera mellan 2 och 14 dygn. I vårdsammanhang smittspåras vanligen tre veckor bak i tiden. Sjukdomsbilden är ibland mycket allvarlig – särskilt som sjukdomen ofta drabbar personer med nedsatt immunförsvar. Allvarliga lunginflammationer som kräver respiratorvård är inte ovanliga. Dödsfall inträffar ibland trots modern intensivvård. Sjukdomen kan behandlas med antibiotika. De preparat som används vid "vanlig" lunginflammation har dock ingen effekt vid legionellainfektion. Legionellabakterierna kan också ge upphov till s.k. pontiacfeber, en influensaliknande sjukdom med huvudvärk, muskelvärk och feber. Denna reaktion brukar ses inom ett till två dygn (har observerats inom 5 timmar till tre dygn efter exponeringen) och går över av sig själv. Varför endast vissa personer får legionärssjuka, andra pontiacfeber, medan de flesta som utsätts för smittan förblir friska är oklart. Smittdosen, dvs. det antal bakterier man får i sig, spelar sannolikt viss roll. Personens hälsotillstånd är också av betydelse. Riskgrupper för legionärssjuka är främst personer med nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling. Rökning, manligt kön och hög ålder är också kända riskfaktorer för att insjukna i legionellainfektion. Legionellainfektion i Sverige I Sverige diagnostiseras varje år ca 140 – 200 fall av legionellainfektion. Majoriteten av patienterna är smittade i Sverige, resten har smittats utomlands t.ex. i samband med semestervistelse på stora hotell. Omkring 5 – 10 fall per år bedöms vara vårdrelaterade. Studier i Sverige visar att legionella orsakar upp till 5 % av alla lunginflammationer som behöver sjukhusvård. Detta innebär att det troligen finns ett mörkertal av icke diagnostiserade fall. Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se 12 (12) Legionella – Referenser och fördjupning Boverkets byggregler – föreskrifter och allmänna råd, BFS 2011:6, Konsoliderad version med ändringar till och med BFS 2020:4 Boverkets byggregler (2011:6) – föreskrifter och allmänna råd | Boverket (boverket.se) Legionella i vatten Legionella i vatten - PBL kunskapsbanken | Boverket (boverket.se) Byggnation och vårdhygien. Vårdhygieniska aspekter vid ny- och ombyggnation samt renovering av vårdlokaler. 4:e upplagan. Svensk Förening för vårdhygien. Webbpublicerad www.sfvh.se, 2025-06-24. Vårdhandboken Förebyggande åtgärder i vård och omsorgsmiljö - Vårdhandboken Smittskyddslagen och Miljöbalken via Sök | Sveriges riksdag (riksdagen.se) Falldefinition vid anmälan enligt Smittskyddslagen Falldefinitioner vid anmälan enligt smittskyddslagen | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Sjukdomsinformation om legionellainfektion och pontiacfeber. Sjukdomsinformation om legionellainfektion | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Legionella i miljön – hantering av smittrisker. En kunskapssammanställning. Legionella i miljön – en kunskapssammanställning om hantering av smittrisker | Folkhälsomyndigheten (folkhalsomyndigheten.se) Legionellainformation på ECDC:s webbplats Legionnaires’ disease | EDDC (ecdc.europa.eu) Legionella and the prevention of legionellosis, WHO, 2020. Legionella and the prevention of legionellosis | WHO (who.int) WHO om Legionärssjuka, Legionellosis. Legionellosis | WHO (who.int) Smittskyddsläkaren i Region Stockholm Dnr: SMST 2311-0067 Handlingsprogram för legionella i Stockholms län Gällande original hämtas från: Gäller 2023-12-01-2026-11-30 www.smittskyddstockholm.se --- [13 2026-6428 Bilaga 2 Bilagorna 1 och 2 till handlingsprogrammet.pdf] 1 (3) Vårdhygien Stockholm STÖD VID UTREDNING OM Smittskydd Stockholm VÅRDRELATERAD LEGIONELLAINFEKTION Bilaga 1. Checklista inför möte i utbrottsgruppen Syfte Syftet med denna checklista är att underlätta vårdenhetens utredning av misstänkt vårdrelaterad legionellainfektion inför första mötet i utredningsgruppen. Formuläret är avsett att underlätta bedömningen om smittotillfället, inom vårdinrättning eller i samhället, och ska inte sändas in. Smittotillfället Utredande frågor Tid och plats När debuterade patientens symtom? När skedde provtagning för legionella? Vilket tidsintervall kan antas vara inkubationstid? Var befann sig patienten under inkubationstiden? (vårdenhet, hemmet, annat?) Övrigt Vattenanvändning på vårdenheten Utredande frågor JA NEJ Tid och plats Övrigt Har patienten använt dusch? Vilken/vilka duschar har patienten använt? Har patienten druckit vatten från tvättställets kran? Har patienten druckit kranvatten från köket? Har kranvatten använts vid inhalation? Har kranvatten använts sond, PEG, eller vid endoskopi? 2 (3) STÖD VID UTREDNING OM VÅRDRELATERAD LEGIONELLAINFEKTION Tandläkarbesök? Har kranvatten använts vid munvård? Används ismaskiner till patienter/boende? Används vattenautomater till patienter/boende? Har patienten dysfagi? Annan vattenanvändning? Annan aerosolexponering? Permission? Övrigt Vårdgivarens och fastighetsägarens förebyggande arbete Utredande frågor JA NEJ Tidpunkt Övrigt Genomförs spolningar av tappställen regelbundet? Hur ofta? Vems ansvar? Spolas tappställen under stängningar och inför öppnandet av avdelningen? Genomspolas spol- och diskdesinfektorer regelbundet? Dokumenteras spolningar? Vilken metod? Vems ansvar? Byts duschslangar/mikrofoner årligen eller när ny brukare flyttar in? 3 (3) STÖD VID UTREDNING OM VÅRDRELATERAD LEGIONELLAINFEKTION Utförs temperaturkontroller på vatten? Vems ansvar? Aktuella reparationer av vattenledningarna? Aktuella byggarbeten på våningarna ovan/under den aktuella vårdenheten? Ort och datum …………………………………………………………………………. Ifyllt av: Namn och befattning …………………………………………………………………………. 1 (2) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen PREVENTIVA ÅTGÄRDER VID Vårdhygien Stockholm MISSTÄNKT ELLER Smittskydd Stockholm KONSTATERAT FALL AV VÅRDRELATERAD LEGIONELLA Bilaga 2 Åtgärder för utredningsgruppen vid misstänkt eller konstaterat fall av legionella på en vårdenhet Syfte Det är utredningsgruppen som beslutar vilka åtgärder som är lämpliga. Bilaga 2 används i första hand när det konstaterats legionellaväxt på vårdenheten. Syftet är att ge förslag och exempel på initiala åtgärder som kan minska risken för att fler patienter smittas av legionella under pågående utredning och under tiden som åtgärder vidtas på vårdenheten. Fastighetsorganisationen och miljökontoret ansvar för andra åtgärder för att komma tillrätta med legionellaväxt så som exempelvis hetvattenspolning, kemisk desinfektion, justeringar av temperaturer samt motverkande av stillastående vatten med mera. Dricksvatten  Dricksvatten är ett livsmedel och ska alltid endast tas från köket. Under utredning av Legionella kan det behöva sättas upp ett legionellafilter på kökskranen.  Ingen is ska användas som livsmedel under tiden för utredning av legionella, ej heller styckförpackade isbitar. Kassera eventuella kvarvarande isbitar från frysen. Duschar och tvättställ  Kartlägg om det finns tappställen för vatten och vattenenheter inom vårdenheten som används sällan och kan orsaka stillastående vatten.  Överväg att byta duschslangar och duschmunstycken samt att ta bort duschmunstycke och duscha endast med slang. Ett legionellafilter kan behövas.  Spola igenom enligt det regionala handlingsprogrammet för legionella Legionella (legionärssjukan) | Vårdgivarguiden regelbundet enligt schema. Före spolning tas duschmunstycket bort. Tänk även på att regelbundet sätta på program med spol- och diskdesinfektorer och kolla även beröringsfria kranar. 2 (2) PREVENTIVA ÅTGÄRDER VID Övrigt  Använd sterilt vatten vid alla aerosolgenererande moment, exempelvis andningsvård som sugning av luftvägar och trakealvård.  Använd vatten från kranar med legionellafilter eller sterilt vatten till sondmatning, tandborstning och andra vårdmoment som kan göra att patienten riskerar att aspirera.  Var uppmärksam på om patienter har luftvägssymtom och diskutera det med läkare vid behov.  Spola toaletten med toalettlocket på.