Patientsäkerhet i äldreomsorgen – vad har hänt i år?

[(Godkänd - R 1) Tjänsteutlåtande Patientsäkerhetsberättelser 2025.pdf] Hägersten-Älvsjö stadsdelsförvaltning Tjänsteutlåtande Avdelningen för samhälle och service Dnr HÄ 2026/119 2026-02-27 Sida 1 (3) K1dst1au a2nn rt ige.2s sl5.t klo alSc iuptkorp hidca oksn lhme 6onl@mstockholm.se Handläggare Till Charlotta Sahlman Hägersten-Älvsjö Telefon: 08-50822022 stadsdelsnämnd Ylva Jonsson 2026-03-26 Telefon: 08-508 15 064 Patientsäkerhetsberättelser 2025 Äldreomsorgens vårdgivare i egen regi och på entreprenad Förvaltningens förslag till beslut Stadsdelsnämnden lägger anmälan av patientsäkerhetsberättelser 2025 för äldreomsorgens särskilda boenden i egen regi och på entreprenad till handlingarna. Sammanfattning Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse där det ska framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som har uppnåtts. Stadsdelsnämnden är ansvarig huvudman och vårdgivare för Axgårdens, Elingårdens, Fredrikagårdens, Karolinagårdens, Rosengårdens, Solgårdens och Älvsjögårdens vård- och omsorgsboenden, samt Fruängsgårdens, Trekantens och Älvsjö servicehus. Stadsdelsnämnden är också ansvarig huvudman för Åsengårdens VoB, som drivs på entreprenad enligt avtal sedan 2017. En samlad patientsäkerhetsberättelse har upprättats för äldreomsorgens vårdgivare i egen regi som beskriver hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2025. Åsengården VoB har som vårdgivare upprättat en patientsäkerhetsberättelse för 2025. Patientsäkerhetsberättelsen har funnits tillgängliga hos respektive vårdgivare från den 1 mars för den som vill ta del av den. Hägersten-Älvsjö stadsdelsförvaltning Avdelningen för samhälle och service Telefonvägen 30, plan 9 Box 490 129 04 Hägersten Växel 08-508 22 000 Fax 08-508 220 99 hagersten-alvsjo@stockholm.se start.stockholm Tjänsteutlåtande Dnr HÄ 2026/119 Sida 2 (3) Bakgrund Vårdgivaren är enligt patientsäkerhetslagen skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren är skyldig att senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: • hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, • vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och • vilka resultat som har uppnåtts. Det finns inget krav på att patientsäkerhetsberättelsen ska ges in till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller någon annan myndighet. Den ska däremot hållas tillgänglig för alla som önskar ta del av den. Ärendet Stadsdelsnämnden är ansvarig huvudman och vårdgivare för äldreomsorgens särskilda boenden i egen regi. Stadsdelsnämnden är också ansvarig huvudman för Åsengårdens VoB, som drivs på entreprenad av Humana Omsorg AB enligt avtal sedan 2017. Vårdgivaren har upprättat patientsäkerhetsberättelser som beskriver: • hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, • vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, • vilka resultat som har uppnåtts, och • utvecklingsområden, mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet 2026. Ärendets beredning Ärendet har beretts av medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering i samverkan med verksamhetschef enligt 4 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen och enhetschefer för områdets hälso- och sjukvårdsenheter Förvaltningens synpunkter och förslag Förvaltningen föreslår att nämnden lägger patientsäkerhetsberättelser för 2025 till handlingarna Lee Orberson Eva Alamaa stadsdelsdirektör avdelningschef Hägersten-Älvsjö Hägersten-Älvsjö stadsdelsförvaltning stadsdelsförvaltning Patientsäkerhetsberättelser 2025 för äldreomsorgens vårdgivare i egen regi och på entreprenad Tjänsteutlåtande Dnr HÄ 2026/119 Sida 3 (3) Bilagor 1. Patientsäkerhetsberättelse 2025 för äldreomsorgens särskilda boenden i egen regi. 1.1. Resultat på enhetsnivå: Axelsbergs enheter, Rosengårdens och Solgårdens vård- och omsorgsboende. 1.2. Resultat på enhetsnivå: Axgårdens vård- och omsorgsboende. 1.3. Resultat på enhetsnivå: Fruängsgårdens enheter Karolinagårdens, Elingårdens och Fredrikagårdens vård- och omsorgsboende. 1.4. Resultat på enhetsnivå: Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende. 1.5. Resultat på enhetsnivå: Fruängsgårdens servicehus. 1.6. Resultat på enhetsnivå: Trekantens servicehus. 1.7. Resultat på enhetsnivå: Älvsjö servicehus 2. Patientsäkerhetsberättelse 2025 Åsengården vård- och omsorgsboende Patientsäkerhetsberättelser 2025 för äldreomsorgens vårdgivare i egen regi och på entreprenad Attesterat av Detta dokument har godkänts digitalt av följande personer: Namn Datum Lee Orberson, stadsdelsdirektör 2026-03-11 Eva Alamaa, avdelningschef 2026-03-11 --- [Bilaga 1. Patientsäkerhetsberättelse 2025 för äldreomsorgens särskilda boenden i egen regi.pdf] Patientsäkerhetsberättelse 2025 Hägersten- Älvsjö stadsdelsförvaltning Äldreomsorgens särskilda boendeformer i egen regi Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 1(34) Innehållsförteckning 1. Inledning ............................................................................................................................... 3 2. Sammanfattning ................................................................................................................... 3 3. Grundläggande förutsättningar för en god vård ............................................................... 4 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning ......................................................................................... 5 3.1.1 Övergripande mål och strategier ......................................................................................... 5 3.1.2 Organisation och ansvar ...................................................................................................... 5 3.1.3 Samverkan för att förebygga vårdskador ............................................................................. 7 3.1.4 Informationssäkerhet ............................................................................................................ 7 3.1.5 Strålskydd ............................................................................................................................. 8 3.2 En god säkerhetskultur ................................................................................................................. 8 3.3 Adekvat kunskap och kompetens ................................................................................................. 9 3.4 Patienten som medskapare ......................................................................................................... 10 4. Agera för säker vård ........................................................................................................... 11 Resultat av egenkontroll och måluppfyllelse utifrån prioriterade mål för 2025................................11 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ...................................................................................... 15 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................. 17 Prioriterade områden och indikatorer för uppföljning...................................................................... 17 Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov ..................................................... 17 Vård- och omsorgsboende .......................................................................................................... 18 Servicehus ................................................................................................................................... 19 Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner .................................................................. 23 Läkemedelshantering och delegering.......................................................................................... 24 Avvikelsehantering ...................................................................................................................... 25 Hälso- och sjukvårdsdokumentation ........................................................................................... 25 Palliativ vård ............................................................................................................................... 25 Medicintekniska produkter (MTP) .............................................................................................. 26 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 26 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 27 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 28 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 30 5. Öka riskmedvetenhet och beredskap ............................................................................... 32 Mål, strategier och utmaningar för kommande år .............................................................. 33 Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 2(34) 1. Inledning Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år och finnas tillgänglig för den som vill ta del av del av den. Mallen för att skriva patientsäkerhetsberättelsen utgår från lagkrav och följer strukturen för den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetsberättelsen för 2025 redovisas samlat för äldreomsorgens område särskilda boenden i egen regi och omfattar: Vård och omsorgsboende: • Karolinagården - Elingården -Fredrikagården, tidigare Fruängsgårdens vård- och omsorgsboende, • Axgården, • Solgården och Rosengården, tidigare Axelsbergs vård- och omsorgsboende, samt • Älvsjögården. Servicehus: • Fruängsgårdens servicehus, • Älvsjö servicehus, samt • Trekanten servicehus Resultat på enhetsnivå med koppling till mål och genomförda egenkontroller redovisas i bilagor till patientsäkerhetsberättelsen. För Karolinagården, Elingården samt Fredrikagården, tidigare Fruängsgårdens vård- och omsorgsboende redovisas ett samlat resultat. Likaså för enheterna Solgården och Rosengården, tidigare Axelsberg vård- och omsorgsboende. 2. Sammanfattning Under 2025 har patientsäkerhetsarbetet präglats av att utifrån ny organisationsstruktur med hälso- och sjukvårdsenheter och enhetschefer både för sjuksköterske- och rehabiliteringsom- rådet skapa en sammanhållen hälso- och sjukvårdsorganisation som kan möta de krav som ställs på den kommunala primärvården. Fokus har varit på att stärka centrala vårdprocesser i syfte att säkerställa en patientsäker och personcentrerad vård och omsorg. Enheterna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där samverkan sker på olika nivåer inom organisat- ionen, mellan verksamheter samt med externa samverkanspartners och ansvarig läkarorgani- sation som ett viktigt verktyg i arbetet för att motverka vårdskador. Året har också inneburit ett fortsatt arbete med att säkerställa rätt kompetens på rätt plats genom kompetensutveckling för medarbetare och tydliga introduktionsrutiner. Interna och externa utbildningar har erbjudits och teambaserade arbetssätt bidrar till erfarenhetsdelning och lärande. Exempel på kompetenshöjande insatser för sjuksköterskegruppen under året är utbildning i klinisk bedömning och utbildningar inom vårdhygien och smittskydd i samverkan med Vårdhygien Stockholm. Ett annat exempel är ett pilotprojekt med kompetensutveckling för baspersonal i funktionskontroll av hjälpmedel som genomförts. En grundläggande förutsättning för säker vård är patientens, och om hen önskar, de närståendes delaktighet. Patient och om samtycke finns närstående erbjuds att delta i regelbundna vårdplaneringar där den enskilda individen diskuteras. Resultat från Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 3(34) efterlevandesamtal, inkomna synpunkter och klagomål har kontinuerligt använts i kvalitetsarbetet. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten med syftet att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. För att säkra verksamhetens kvalitet har externa granskningar och egenkontroller genomförts av samtliga enheter enligt årshjul. Resultatet visar att enheterna arbetat strukturerat med uppföljning och åtgärdsarbete inom det smittförebyggande arbetet. Uppföljningar visar också att enheterna arbetat förebyggande genom att identifiera och hantera risker för till exempel fall, undernäring och trycksår. Antalet fallincidenter har minskat jämfört med 2024 och andelen frakturer är fortsatt förhållandevis låg. Andelen uppkomna trycksår på enheterna är fortsatt på en låg nivå. Inom den palliativa vården i livets slutskede ses stärkta arbetssätt i samverkan med ansvarig läkarorganisation och en ökad registrering i palliativregistret vilket ger goda underlag till förbättringsarbetet. Arbetet med DöBra har fortsatt, vilket möjliggör tidiga samtal om boendes önskemål kring den sista tiden i livet och bidrar till individanpassad vård. Skörhetsskattning har införts på vissa enheter för att tydligare identifiera vårdbehov, där implementeringen planeras på alla enheter under 2026. Framåtblick Uppföljningar visar överlag goda resultat och en hög grad av genomförda planerade aktiviteter under året, men där flertalet mål är delvis uppfyllda. Det bidrar till att sätta riktningen för fortsatt förbättringsarbete och utveckling för 2026. Avvikelsehanteringen visar på en generellt förbättrad dokumentation av utredning, orsaksanalys och åtgärder och tidsramen för slutbedömning har kortats ner under året, men visar också på utvecklingspotential. Verksamheten kommer arbeta vidare med att befästa en hög säkerhetskultur och öka medarbetarnas kompetens inom området under 2026. Utbildningsinsatser och lokalt stöd för att vidareutveckla hälso- och sjukvårdsdokumentationen fortsätter med framtagna arbetssätt. För att stärka det förebyggande patientsäkerhetsarbetet med ökad systematik i riskbedömningar, hälsoplaner, och uppföljning kommer en ökad användning av kvalitetsregistret Senior Alert och BPSD- registret vara prioriterat målområde för 2026. Ett fokusområde för 2026 är även implementering av digitalt verktyg för förbättrad patientsä- ker hantering och inventering av medicintekniska produkter, med ökad följsamhet till MDR lagstiftningen. Planering pågår även för att implementera ett digitalt beslutstöd, OneWound, för val av behandling och sårvårdsprodukter i syfte förebygga svårläkta sår. 3. Grundläggande förutsättningar för en god vård För att kunna nå den nationella visionen ”God och säker vård – överallt och alltid” och det nationella målet ” ingen patient ska behöva drabbas av vårdskada”, har fyra grundläggande förutsättningar identifierats i den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet: • Engagerad ledning och tydlig styrning • En god säkerhetskultur • Adekvat kunskap och kompetens • Patienten som medskapare Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 4(34) 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning En grundläggande förutsättning för en säker vård är en engagerad och kompetent ledning och tydlig styrning av hälso- och sjukvården på alla nivåer. 3.1.1 Övergripande mål och strategier Den övergripande målsättningen med patientsäkerhetsarbetet är att erbjuda vårdtagarna en god och säker vård. Vi ska främja en hög patientsäkerhet och förhindra att vårdtagarna drabbas av eller utsätts för risk att drabbas av vårdskada. Övergripande strategier i syfte att säkra verksamhetens kvalitet: • Systematiska evidensbaserade riskbedömningar och bedömningar av patientens hälsa och vårdbehov erbjuds och genomförs enligt upprättade riktlinjer, regler och rutiner. • Bedömningar av patientens behov görs utifrån vårdteamens samlade kunskap och med patienten som medskapare. • Vid palliativ vård i livets slutskede följs upprättade regler och rutiner som säkrar ett gott omhändertagande. • Erfarenheter och data från kvalitetsregister används i förbättringsarbete. • Läkemedelshanteringen säkras genom följsamhet till upprättade riktlinjer och rutiner samt systematiska läkemedelsgenomgångar. • Basala hygienrutiner följs för att förhindra smittspridning och vårdrelaterade infektioner. • Avvikelser, synpunkter och klagomål dokumenteras, utreds och används för att identifiera risker, åtgärda brister och förebygga incidenter och vårdskador. • Hälso- och sjukvårdsdokumentationen är följsam till ställda krav och mål i lagar, föreskrifter och riktlinjer. • Säkra och utveckla adekvat kunskap och kompetens för hälso- och sjukvården. • Systematiska egenkontroller av de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem. 3.1.2 Organisation och ansvar Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Stadsdelsnämnden har som ansvarig vårdgivare det övergripande ansvaret för att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, upprätthålls för att förhindra att vårdskada uppstår. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 5(34) Avdelningschef äldreomsorg Avdelningschef planerar, styr, leder, följer upp och utvecklar den egna verksamheten inom avdelningen i samverkan med förvaltningsledningen. Detta sker utifrån nämndens mål, förvaltningens och enheternas verksamhetsplaner. Områdeschef SÄBO/verksamhetschef HSL enligt 4 kap. §2 hälso- och sjukvårdslagen. Områdeschef ansvarar för verksamhet, medarbetare och ekonomi inom sitt ansvarsområde samt för att leda verksamheten mot uppsatta mål med ändamålsenliga och förankrade processer. Verksamhetschef för hälso- och sjukvård har det övergripande ansvaret för patientsäkerhet, kontinuitet och bemanning samt att kompetensen är tillräcklig. Inom ledningssystemet ska verksamhetschef fastställa rutiner för det systematiska kvalitetsarbetet och samverka med MAS och MAR i patientsäkerhetsfrågor. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS och MAR ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde enligt 11 kap. 4 § HSL och 4 kap 6 § hälso- och sjukvårdsförordningen. Verksamhetschef, MAS och MAR samverkar i frågor som rör verksamheternas kvalitet och patientsäkerhet. MAS och MAR ansvarar för att anmälan enligt Lex Maria görs till IVO för verksamheter i egen regi och rapportera till ansvarig nämnd. Enhetschefer HSL. Enhetschefer HSL ansvarar för att de rutiner som verksamhetschef för hälso-och sjukvård och MAS/MAR fastställt är kända och tillämpas i verksamheten och att ny personal får den introduktion som krävs för att utföra sina arbetsuppgifter. Enhetscheferna ansvarar för att bemanningen är anpassad efter verksamhetens krav och patienternas behov samt att kompetensen är tillräcklig. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal är den personal inom kommunal primärvård som har legitimation för sitt arbete. Hälso- och sjukvårdspersonal har eget ansvar för hur de utför sitt arbete. Grunden i yrkesansvaret är att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Ansvaret innebär också att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet och rapportera samt utreda vårdskador och risker för vårdskador. Övriga stödfunktioner Inom staben för äldreomsorg finns dietist som stödjer verksamheterna. I uppdraget ingår bland annat ett ansvar för att handleda, utbilda och instruera legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och baspersonal inom nutritionsområdet. Verksamhetsutvecklare inom hälso- och sjukvård har i uppdrag att utbilda och stödja verksamheternas. Bland annat ingår ett ansvar för att stödja utsedda ombud i deras ombudroller. Till exempel utsedda palliativa ombud och lokala dokumentationshandledare i hälso- och sjukvårdsdokumentation. Undersköterskor och omsorgspersonal Baspersonal medverkar aktivt i och bidrar till utveckling av det systematiska kvalitets-och patientsäkerhetsarbetet. Det görs genom att riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården följs samt genom att uppmärksamma och rapportera avvikande händelser, förändringar och/eller försämringar i brukarens hälsotillstånd. Personal som utför delegerade eller ordinerade hälso- och sjukvårdsuppgifter på uppdrag av legitimerad personal är hälso- och sjukvårdpersonal när de utför den delegerade uppgiften. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 6(34) 3.1.3 Samverkan för att förebygga vårdskador Samtliga enheter bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete där olika former av samverkan är ett viktigt verktyg i arbetet för att motverka vårdskador. Samverkan sker på olika nivåer inom organisationen, mellan verksamheter samt med externa samverkanspartners. Intern samverkan Internt sker samverkan bland annat i lokala ledningsgrupper där fokus ligger på lägesanalys, uppföljning och utveckling av verksamheten och vid tvärprofessionella team-möten och kvalitetforum där syftet är att gemensamt identifiera risker, följa upp avvikelser och stärka det organisatoriska lärandet. På daglig basis samverkar sjuksköterskor med omsorgspersonalen. Informationsöverföring och uppföljningar sker utifrån enskilda patienters behov. Arbets- och fysioterapeuter samverkar löpande med baspersonal utifrån behov. Efter organisationsförändringen med hälso- och sjukvårdsenheter och en ny chefstruktur har samtliga enheters olika mötesforum setts över. Nya former för kvalitets- och teammöten har påbörjats, för att säkerställa gott internt samarbete och likställda arbetssätt, samt att kunna arbeta med övergripande kvalitetsarbete på ett strukturerat och säkert sätt. Extern samverkan Extern samverkan sker utifrån samverkansöverenskommelser och avtal med ansvarig läkarorganisation, Apoteket AB, Vårdhygien Stockholm och regionens tandvårdsenhet med MAS som kontaktperson. MAR har kontinuerlig samverkan med externa leverantörer av medicintekniska produkter och produkter för vård och behandling, samt serviceleverantörer för dessa. I lokala samverkansmöten två gånger per år träffas ansvariga för läkarorganisation, MAS, stadsdelens verksamhetsutvecklare HSL samt ansvariga chefer för hälso- och sjukvården. Syftet är att på övergripande nivå diskutera områden som rör patientsäkerheten för att förbygga att vårdskador uppstår. Patientansvariga läkare har varje vecka rond med planeringsansvariga sjuksköterskor för att gå igenom de enskilda patienternas behov. Samverkan sker med Apoteket AB för årlig extern kvalitetsgranskning av enheternas läkemedelshantering och för utbildning i läkemedelshantering inför delegering. Verksamheten har genom avtal tillgång till och samverkar regelbundet med hygiensjuksköterska från Vårdhygien Stockholm för rådgivning och utbildning till personal. Verksamheten samverkar med regionens tandvårdsenhet för uppsökande verksamhet med munhälsobedömning och för utbildning till personal i munvård. I syfte att stärka vårdkedjan deltar MAS i regionala och lokala nätverk där bland annat Södersjukhuset, Dalen-geriatriken, ambulanssjukvården och primärvården finns representerade. MAS, MAR och stadsdelens samordningsansvariga funktion (KSA) medverkar regelbundet i geografiska samverkansmöten med regionens primärvårdsenheter vilket är en del av insatser för att främja samverkan mellan huvudmän i stadsdelen för en God och Nära vård. Vid vårdens övergångar sker strukturerad informationsöverföring enligt SBAR mellan verksamheten och andra vårdgivare eller boenden. 3.1.4 Informationssäkerhet Verksamhetens informationssäkerhetsarbete utgår från gällande lagstiftning och stadens styrdokument, och omfattar områden som sekretess, behörighetsstyrning, loggkontroller och personuppgiftshantering. Verksamheten har rutiner för hur informationsöverföring sker intern Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 7(34) och externt för skydda personuppgifter. All personal genomgår årligen utbildning i informationssäkerhet och GDPR. Legitimerade medarbetare skriver i samband med anställning på en sekretessförbindelse och får muntlig och skriftlig information om sekretesskrav samt om att åtkomst till patientuppgifter kontrolleras regelbundet via loggning. Patienter som flyttar in tillfrågas om samtycke till sammanhållen journal, informationsöverföring till andra vårdgivare och närstående samt registrering i kvalitetsregister. Samtycke kan när som helst återkallas. Behörigheter till journalsystem och övriga system tilldelas av chef utifrån arbetsuppgifter och följs upp vid förändrad eller avslutad anställning. Kontroller av behörigheter genomförs för att säkerställa att endast personal med behov av åtkomst har tillgång till patientuppgifter. Loggkontroller i journalsystem och nationell patientöversikt (NPÖ) som genomförts under 2025 har inte visat några avvikande fynd avseende obehörig åtkomst till patientuppgifter. Egenkontroller av hälso- och sjukvårdens dokumentation har genomförts enligt fastställt års- hjul och omfattar att journaler upprättas i enlighet med lag och riktlinjer. Utifrån resultat från egenkontroller har handlingsplaner upprättats. Under 2025 har arbetet med informationssäkerhet utvecklats ytterligare genom: • Upprättande av gemensam rutin för logghantering och åtkomstkontroll i Vodok och NPÖ utifrån ny organisation med HSL-enheter. • Inledande arbete har påbörjats gällande registreringar i GDPR-verktyget Draftit för att stärka systematisk kontroll och spårbarhet. • Informationssäkerhetsklassning av nya digitala system inom hälso- och sjukvård, vilket säkerställer att alla nya verktyg klassas enligt stadens anvisningar innan införande. 3.1.5 Strålskydd Verksamheterna använder ingen utrustning som medför exponering för joniserande strålning. Verksamheterna behöver därmed inte redovisa ett strålskyddsbokslut. 3.2 En god säkerhetskultur Verksamheternas arbete med patientsäkerhet tar sin utgångspunkt i Stockholms stads värdegrund, där fokus ligger på respekt, delaktighet, likvärdighet och ett professionellt förhållningssätt. Verksamheterna främjar en öppen kommunikation genom att regelbundet lyfta avvikande händelser och patientsäkerhetsfrågor i det dagliga arbetet i gemensamma forum. Medarbetare Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 8(34) uppmuntras att uppmärksamma och rapportera både risker och avvikelser utan rädsla för skuld eller repressalier. Fokus ligger på lärande och förbättring snarare än på individ. För att följa upp och skapa dialog kring säkerhetskulturen används avvikelsesystemet som ett centralt verktyg. Utöver avvikelser kan verksamheten också tillvarata lärdomar från synpunkter, klagomål, egenkontroller, och externa granskningar som får utgöra underlag för förbättringsåtgärder. Återkoppling till medarbetare sker vid APT, hälso- och sjukvårdsmöten och i andra relevanta forum. På så sätt skapas transparens, delaktighet och ett gemensamt ansvar för patientsäkerheten. Patientsäkerhet och arbetsmiljö ses som nära sammankopplade och ömsesidigt påverkande. Ett systematiskt arbetsmiljöarbete bidrar till trygga medarbetare, vilket i sin tur stärker förutsättningarna för en god säkerhetskultur. Genomförd omorganisation med en samlad sjuksköterskeorganisation och en samlad rehab- organisation, har tydliggjort ansvar och ledning inom HSL-området. Målet är att detta kan bidra till ett ökat fokus i uppdraget för legitimerad personal och en mer likvärdig hantering av patientsäkerhetsfrågor på samtliga enheter. Medarbetarna har fått utbildning som berör både patientsäkerhet och säkerhetskultur. Nyanställd personal får introduktion i verksamhetens arbetssätt kring patientsäkerhet och kunskap hålls levande genom återkommande dialog, erfarenhetsutbyte och gemensamma forum. 3.3 Adekvat kunskap och kompetens En grundläggande förutsättning för en säker vård är att verksamheterna har tillräcklig bemanning med medarbetare som besitter adekvat kompetens och har goda förutsättningar att utföra sitt arbete utifrån patienternas aktuella vårdbehov. Under 2025 har arbetet fortsatt med att säkerställa rätt kompetens på rätt plats genom anpassad bemanning, kompetensutveckling och tydliga introduktionsrutiner. Kompetensbaserad rekrytering tillämpas vid nyanställning för att säkerställa att medarbetare har rätt utbildning, erfarenhet och personliga förutsättningar för uppdraget. För nyanställda finns fastställda introduktionsrutiner, och inom rehab-organisationen har en gemensam introduktionspärm för nya fysioterapeuter och arbetsterapeuter tagits fram under hösten 2025. Detta säkerställer likvärdiga och goda förutsättningar vid introduktion oavsett enhet samt tydliggör rutiner, ansvar och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Enheten arbetar under året enligt den kompetensutvecklingsplan som finns formulerad utifrån de mål och utvecklingsområden som styr vår verksamhet. Interna och externa utbildningar erbjuds både digitalt och fysiskt. Teambaserade arbetssätt och ombudsroller bidrar till erfarenhetsdelning och lärande. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 9(34) Exempel på kompetenshöjande insatser under året för sjuksköterskegruppen är utbildning i klinisk bedömning och beslutsstödet ViSam, medan omvårdnadspersonal utbildats i rapporteringsstöd SBAR. Delar av rehab- och sjuksköterskegruppen har även utbildats i Clinical Frailty Scale (CFS) vilket är ett instrument för skörhetsskattning. Instrumentet kan ge stöd i att identifiera palliativa vårdbehov och ge ett tydligare underlag för behov av vårdinsatser. Andra utbildningar och aktiviteter som genomförts för sjuksköterskor är utbildningar inom vårdhygien och smittskydd i samverkan med Vårdhygien Stockholm. Under 2025 genomförde en avdelning på Fruängsgården ett pilotprojekt där baspersonal ansvarade för funktionskontroll av individuellt förskrivna hjälpmedel. Projektgruppen bestod av representanter från samtliga professioner, med syftet att utveckla ett hållbart arbetssätt som är väl förankrat och kompatibelt med verksamhetens rutiner. Under hösten övergick projektet till en breddningsfas med införande på samtliga enheter på Fruängsgården, Axgården samt Fruängsgårdens servicehus. Implementering på övriga enheter inom Hägersten-Älvsjö planeras under våren 2026. Beslut har också fattats om anskaffning av det digitala systemet Alisa för inventering av medicintekniska produkter, med informations klassning påbörjad under hösten 2025 och planerad implementering 2026. Den omorganisation som genomförts under året med enhetschefer med relevant kompetens för både rehab- och sjuksköterskeorganisationen förväntas bidra till att öka förutsättningarna för medarbetarna att få god handledning och stöd, samt att behov av kompetensutveckling identifieras. 3.4 Patienten som medskapare Patienten har stor inverkan på den egna vården och rehabiliteringen. Insatserna anpassas till patientens behov och förutsättningar och där anhörigperspektivet är närvarande. Anhöriga erbjuds efter inhämtat samtycke delaktighet i vård- och omsorgen. I samband med att patienten flyttar in hålls ett ankomstsamtal med sjuksköterska, rehabiliteringspersonal och kontaktman. Vid mötet inhämtas information om patientens önskemål, vanor, behov och mål avseende omvårdnad, rehabilitering och hälso- och sjukvård. Patienter tillfrågas om samtycke till sammanhållen journalföring, informationsöverföring till andra vårdgivare, informationsdelning med närstående samt registrering i aktuella kvalitetsregister. Informationen ligger till grund för planering av vård och insatser och följs upp kontinuerligt i dialog med patient och närstående. Patient och närstående erbjuds att delta i regelbundna vårdplaneringar där den enskilda individens behov diskuteras. Årligen erbjuds en medicinsk hälsogenomgång som inkluderar läkemedelsgenomgång med läkare och sjuksköterska. Anhörigträffar ger möjlighet till dialog, att ställa frågor, lämna synpunkter och ta del av Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 10(34) information om verksamhetens arbetssätt och utvecklingsarbete kopplat till patientsäkerhet. Resultat från närståendeenkäter och efterlevandesamtal utifrån arbetet med att stärka den palliativa vården och omsorgen samt den årliga brukarenkätens och individuppföljningens resultat finns med som grund i förbättringsarbetet likväl som inkomna synpunkter och klagomål och eventuella ärenden från patientnämnden eller inspektionen för vård och omsorg. 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontroller genomförs av enheterna enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser. Resultat av egenkontroll och måluppfyllelse utifrån prioriterade mål för 2025 Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Att förhindra Uppföljning visar att ca 97% av Målet bedöms uppfyllt. spridning av medarbetarna har erhållit årlig utbildning i Analys: Bedömningen grundar sig på smittsamma basala hygienrutiner och klädregler och att enheterna i hög grad genomfört sjukdomar och samtliga enheter har genomfört mätningar planerade aktiviteter i syfte att vårdrelaterade av följsamhet till rutinerna 2 ggr/år. förhindra spridning av smittsamma infektioner. Totalt 211 observationer har genomförts sjukdomar och infektioner. med överlag goda resultat. Mätningar visar sammantaget på en Följsamheten till hygiensteg var 93,1% och hög följsamhet över 90% till basala klädregler 95,3% vid egenkontroll v.40–41. hygienrutiner och klädregler. För identifierade brister har enheterna Att bibehålla och stärka kunskapen arbetat med riktade åtgärder, dialog och inom hygienområdet är ett arbete som information till personal. pågår kontinuerligt inom enheterna. Egenkontroller av enheternas För identifierade brister har enheterna vårdhygieniska standard genomfördes under vidtagit riktade åtgärder enligt v.40–41 och visade överlag goda resultat, handlingsplan. men också på utmaningar. Framförallt för Uppföljningar sker enligt årshjul servicehusen avseende att säkerställa 2026. förutsättningar och material för handhygien för medarbetare i samtliga utrymmen där vård- och omsorg utförs. Handlingsplaner upprättades. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 11(34) Månatlig infektionsregistrering har utförts av enheterna med mycket hög täckningsgrad. Resultatet visar att av utbrottsbenägna virusinfektioner såsom covid och säsongsinfluensa endast förekommit i enstaka fall under året. En verksamhet drabbades av ett utbrott av Calici (vinterkräksjuka) i januari 2025. Förekomsten av antibiotikaresistenta bakterier är fortsatt på en låg nivå inom enheterna och ingen smittspridning har skett. Mål Resultat: Måluppfyllelse: Målet bedöms delvis Alla boende ska Uppföljningen visar att såväl servicehus som uppfyllt. erbjudas vård- och omsorgsboende fortsatt har en hög Analys: Bedömningen grundar sig på riskbedömningar för täckningsgrad gällande individuella att riskbedömningar för fall, fall, undernäring, bedömningar av hälsa och vårdbehov (85%- undernäring och trycksår samt trycksår samt ohälsa 97%). bedömningar inom området för i munnen. Gemensamt för båda boendeformer finns rehabilitering sammantaget Bedömningar av även ett behov av att stabilisera genomförts över accepterad målnivå ADL förmåga och genomförande av riskbedömningar av på 90%. För området munhälsa har funktion- och munhälsa, vilket är det målområde som riskbedömningar genomförts i hög förflyttningsförmåga totalt sett inte helt når accepterad nivå på grad men uppnår inte helt accepterat erbjuds och 90%. målvärde på 90 %. genomförs. Mål Resultat: Måluppfyllelse: Målet bedöms delvis Utifrån identifierade Egenkontroll visar att andelen upprättade uppnått risker och vårdbehov hälsoplaner totalt sett vid identifierad risk för: Analys: Bedömningen grundar sig på ska en hälsoplan -Fall uppgår till ca 79% att flertalet enheter delvis uppnår upprättas. accepterad målnivå på 90% för -Undernäring till ca 69% andelen upprättade hälsoplaner inom -Trycksår till ca 86%. uppföljda riskområden. Successiv förbättring ses i såväl omfattning som kvalitet på dokumentationen. Viss variation kan ses på enhetsnivå. Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Vid försämrat Implementeringen av ViSam beslutstöd pågår Målet bedöms delvis uppnått. hälsotillstånd hos instruktörer har utbildats och en intern Bedömningen grundar sig på att patient används applikation planeras vara på plats från 1 april Implementering pågår men att ViSam beslutsstöd av 2026. egenkontroll av användningen inte sjuksköterska som En första uppföljning av användning är genomförts 2025. stöd för klinisk planerad till hösten 2026. bedömning och val av vårdnivå. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 12(34) Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Hälso- och Egenkontroller av journalföringen utifrån Målet bedöms delvis uppfyllt. sjukvårds- olika vårdprocesser har genomförts av Analys: Den samlade bedömningen dokumentationen samtliga enheter vid 5 tillfällen under året. grundar sig på att kvalitén på hälso- fortsätter att Resultatet visar att dokumentationen fortsatt och sjukvårds-dokumentationen utvecklas för att leva har förbättrats. Utifrån de högt ställda krav successivt förbättrats men att den inte upp till krav och mål som finns visar resultatet även på helt uppfyller samtliga krav på i lagar, föreskrifter förbättringsområden inom delar av olika omfattning utifrån genomförda och riktlinjer. vårdprocesser, till exempel i egenkontroller. dokumentationen av hälsoplaner. Bedömningen är att framtagna mallar, checklistor och egenkontroller med stöd av lokala dokumentationshandledare bidragit till lärande och utveckling. Framtagna arbetssätt fortsätter. Uppföljning av hälso- och sjukvårdsdokumentationen sker 2026 genom planerade egenkontroller av vårdprocesser för fallprevention, nutrition, vård i livets slutskede, blåsdysfunktion, samt nystartad journal. Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Åtkomsten till Enheterna har rutiner för Målet bedöms uppfyllt. Den samlade patientuppgifter i behörighetstilldelning och månatliga bedömningen grundar sig på att journal och NPÖ loggkontroller av åtkomst. Under året har aktiviteten genomförts i hög grad. säkerställs genom ingen obehörig åtkomst noterats. Ingen obehörig åtkomst har noterats. loggkontroller. Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Fortsatt utveckling Uppföljning av kvalitetsindikatorer för Målet bedöms delvis uppfyllt av en god palliativ palliativ vård i livets slutskede sker via Analys: Den samlade bedömningen vård i livets svenska palliativa registret var tredje månad grundar sig på att den palliativa slutskede som är samt via uppföljning vid enheternas vården i livets slutskede genom följsam till riktlinjer palliativa ombudträffar under året. framtagna rutiner och arbetssätt har och rutin Årets uppföljningar visar att arbetet med den utvecklats och stärkts under 2025 och palliativa vården i livets slutskede fortsatt att planerade aktiviteter och har stärkts. egenkontroller i hög grad har genomförts. Uppföljning visar att täckningsgraden för Registreringen i palliativa registret registrering i palliativa registret ökat till ca har ökat. Andelen erbjudna 93%. Områdets resultat från svenska efterlevandesamtal når totalt sett över palliativa registret redovisas under avsnitt målnivå. För flertalet 4.5.1. kvalitetsindikatorer i palliativregistret ses totalt sett förbättrade resultat i Enheterna har framtagna rutiner för jämförelse med 2024. Områden att arbetssätt och uppföljning av erbjudna utveckla varierar mellan enheterna. närståendeenkäter, efterlevandesamtal och reflektion efter dödsfall. syftet är att dra Av enhetens egna framtagna lärdom och bidra till kvalitetsutveckling. indikatorer visar egenkontroller att andelen närståendeenkäter som skickats är på en låg nivå och att Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 13(34) Uppföljningen visar att utskickade fortsatt implementering behövs 2026 närståendeenkäter totalt sett uppgår till ca för att nå en målnivå på 90%. 23%. Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Målet bedöms som Avvikelser används Enheternas avvikelsehantering har skett delvis uppfyllt. för att identifiera kontinuerligt och med ökad frekvens enligt Analys: Bedömningen grundar sig på risker, åtgärda brister rutin under senare delen av 2025. att sluthanteringen i och förebygga Generellt ses en förbättrad dokumentation verksamhetssystemet för avvikelser incidenter och av utredning, orsaksanalys och åtgärder kortats ner till en godkänd tidsram vårdskador. utifrån avvikelser. först i slutet av året och att någon Enheten ska arbeta ökad spridning av kategorier av för: avvikelser totalt sett inte kan ses Sluthanteringen har successivt kortats ner - Förbättrad 2025. mot en godkänd tidsram på en månad. utredning, Antalet inrapporterade avvikelser är orsaksanalys och inom vissa enheter på en låg nivå. åtgärder Verksamheten ska arbeta vidare med Någon ökad spridning av kategorier av -Att samtliga att befästa en hög säkerhetskultur och avvikelser kan totalt sett inte ses för 2025. avvikelser slut öka medarbetarnas kompetens genom Det finns också variationer mellan enheterna hanteras inom en att tydliggöra vad som kan vara i antal inrapporterade avvikelser, vilket kan godkänd tidsram på avvikelser inom olika områden. tyda på en underrapportering. Resultatet för en månad. Aktiviteter i syfte att utveckla området redovisas under avsnitt. 4.4.1 - Ökad spridning av avvikelsehanteringen kommer att ske avvikelser. med stöd av MAS och MAR under våren 2026. Mål: Resultat: Måluppfyllelse: Ökad kunskap och En övergripande rutin för delegering av Målet bedöms delvis uppfyllt. tydliggörande av uppgifter inom arbetsterapeutens och Analys: arbetsprocess för fysioterapeutens områden har tagits fram av Bedömningen grundar sig på att en delegering för arbets- en arbetsgrupp under 2025. rutin finns framtagen men att och fysioterapeuter. arbetssätt för delegering ännu inte Information om den nya rutinen har spridits har använts som förväntat. via e-post, presenterats i ledningsgrupp Förklaringar skulle kunna vara samt genomgång på enhetens möte med fortsatt osäkerhet hos MAR. rehabiliteringspersonalen, samt kompetensen hos baspersonal och att Ingen ökning av antalet delegeringar har dessa redan har en hög noterats under 2025 jämfört med 2024. arbetsbelastning. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter och samverkan med enhetschefer - SoL under 2026. Samlad Analys Uppföljningar visar överlag goda resultat och en hög grad av genomförda planerade aktiviteter, men där flertalet mål är delvis uppfyllda. Det bidrar till att sätta riktningen för fortsatt förbättringsarbete för 2026. Uppföljningen visar på strukturerad uppföljning och åtgärdsarbete inom det smittförebyg- gande arbetet och låg förekomst av smitta. Individuella riskbedömningar har genomförts med Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 14(34) hög täckningsgrad inom riskområden för fall, undernäring, trycksår samt för bedömningar inom området för rehabilitering. Riskområdet munhälsa är ett fortsatt förbättringsområde. Inom området för informationssäkerhet har loggkontroller genomförts utan noterad obehörig åtkomst. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen har successivt utvecklats i kvalitet med stöd av egenkontroller, framtagna mallar och checklistor samt lokala dokumentationsombud. Arbe- tet ses som långsiktigt och området kvarstår som prioriterat utvecklingsområde 2026. Andelen dokumenterade hälsoplaner visar sammantaget på en för låg måluppfyllelse med variationer mellan enheterna. Bedömningen är att ett ökat användande av kvalitetsregistret Senior Alert kan bidra till ökad systematik och förbättring i riskbedömningar, hälsoplaner och uppföljning. Att öka användningen av Senior Alert är ett prioriterat målområde för 2026. Inom den palliativa vården i livets slutskede ses stärkta arbetssätt i samverkan med ansvarig läkarorganisation och en ökad registrering i palliativregistret vilket ger goda underlag till för- bättringsarbetet 2026. Områden för utveckling är också att mer systematiskt tillvara ta närstå- endes erfarenheter i kvalitetsarbetet genom att öka antalet utskickade närståendeenkäter. Avvikelsehanteringen visar på förbättrad dokumentation av utredning, orsaksanalys och åtgär- der och tidsramen för slutbedömning har kortats ner under året. Dock syns totalt sett ingen ökad spridning av kategorier av avvikelser och det finns en variation i rapporteringsgrad mel- lan enheter. Verksamheten kommer arbeta vidare med att befästa en hög säkerhetskultur och öka medarbetarnas kompetens genom att tydliggöra vad som kan vara avvikelser inom olika områden. Aktiviteter i syfte att utveckla avvikelsehanteringen kommer att ske med stöd av MAS och MAR under våren 2026. En rutin för delegeringsprocess inom rehabiliteringsområdet har tagit fram 2025 men visar ännu en begränsad praktisk tillämpning varför fortsatt implementering fortsätter 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om riskområden inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställningen av avvikelser 2025 redovisas i avsnitt 4.4.1. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 15(34) Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 9 2 Allvarliga avvikelser utreds i samverkan med verksamheten. Medicinskt ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig för rehabilitering ansvarar för anmälan till inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälan ska ske i de fall en händelse efter fördjupad utredning bedöms ha inneburit en risk för allvarlig vårdskada, eller orsakat en allvarlig vårdskada. Under året har två händelser anmälts till IVO enligt lex Maria. Den ena händelsen avser en fallolycka där brister i kontrollen av en medicinteknisk produkt kan ha påverkat produktens säkerhet och funktion. Den andra händelsen avser uppkomsten av ett sår som senare förvärrades. Som bakomliggande orsaker sågs brister i uppföljning och informationsöverföring både internt inom verksamheten samt mellan verksamheten och extern vårdgivare. IVO har avslutat båda ärendena med bedömningen att händelsen är utredd i tillräcklig omfattning och att relevanta åtgärder är vidtagna för att händelsen inte ska upprepas. Av rapporterade hälso- och sjukvårdsavvikelser under 2025 har 3 klassificerats som vårdskador, 20 som risk för vårdskada och 1 som allvarlig vårdskada. Under 2025 har sex fallhändelser medfört vårdskada, två har klassificerats som risk för vårdskada och en som allvarlig vårdskada. Exempel på brister är hantering av medicinteknisk produkt, avsaknad av förbyggande åtgärder eller brister i utförande av insats. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten skickats medfört fördjupad utredning till läkemedelsverket 1 1 En anmälan avseende medicinteknisk produkt har inlämnats till läkemedelsverket. Anmälan avsåg brister i produktens utformning samt otydlig bruksanvisning. Ärendet resulterade i ett säkerhetsmeddelande från tillverkaren, vari anges att produkten inte längre får säljas i sin nuvarande utformning. De inträffade händelser identifierade behov av att tydliggöra befintliga rutiner, strukturer för informationsöverföring och ansvar för uppföljning. Händelserna har diskuterats tvärprofessionellt i det berörda teamet, där fokus legat på reflektion, lärande och gemensamma förbättringsåtgärder. För att sprida kunskap och främja kontinuerlig förbättring har händelserna även lyfts avidentifierat på arbetsplatsträffar, vilket möjliggör diskussion och erfarenhetsutbyte mellan enheter. Ett för enheternas gemensamt prioriterat förbättringsområde 2026 är att med stöd av MAS och MAR utveckla kompetensen i händelseanalys för att identifiera brister och bakomliggande orsaker när risker och negativa händelser uppmärksammas. Det kan bidra till bättre möjligheter att se trender och mönster och ge underlag för beslut om förebyggande åtgärder Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 16(34) 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör grunden för säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården och är en integrerad del av verksamhetsutvecklingen. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Ett arbete har påbörjats med att ta fram gemensamma rutiner för äldreomsorgens verksamheter med ansvar för hälso- och sjukvård. Syftet är att säkerställa att vården bedrivs likvärdigt med god kvalitet. I samverkan med MAS och MAR inventeras behov av nya rutiner samt revidering av befintliga. För att stödja ett säkert och enhetligt arbetssätt har rutiner och flödesscheman tagits fram för framtagande, hantering och uppföljning av styrande dokument i kvalitetsledningssystemet 2c8. Egenkontroller genomförs enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom till exempel dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, infektionsregistrering, riskbedömningar, nutritionsvård och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras systematiskt och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken för vårdskador genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Nedan redovisas andelen äldre på vård- och omsorgsboende och servicehus med aktuella bedömningar samt andelen med ökad risk enligt genomförd bedömning Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 17(34) Vård- och omsorgsboende Andel boende med aktuella riskbedömningar 2023–2025 År Fallrisk- Undernäring Trycksår Munstatus Inkontinens/ bedömning (MNA) (Norton) (ROAG) Blåsdysfunktion (DFI) (Nikola) 2023 90% 96% 97% 89% 91% 2024 92% 90% 90% 85% 96% 2025 96% 93% 95% 89% 85% Tabellen redovisar andelen boende med identifierad risk för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. År Risk för fall Risk för Risk för Risk för Undernäring Trycksår ohälsa i munnen 2023 75% 62% 28% * 2024 75% 50% 31% * 2025 86% 49% 29% 43% * indikatorn beräknades inte Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering År ADL- Funktions- och bedömning förflyttningsbedömning 2023 92% 89% 2024 96% 97% 2025 93% 96% Analys Resultatet visar en hög täckningsgrad i genomförda bedömningar. På enhetsnivå ses mindre variationer. Samtliga vård- och omsorgsboenden uppnår accepterad målnivå inom riskområden för fall, undernäring, trycksår och funktions- och förflyttingsbedömningar. Tre av fyra enheter når uppsatt målnivå för aktuella ADL- bedömningar och hälften uppnår helt målsättningen för bedömningar av munhälsa, men där övriga ligger mycket nära. Måluppfyllelse avseende bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens nås helt av en enhet med en variation på 77%-89% för de övriga 3 enheterna. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 18(34) Tabellen visar könsskillnader i riskbedömningar och identifierad risk 2025 Funktions- och flyttningsbedömning 96 95 ADL bedömning 93 93 Inkontinensbedömning 86 84 Risk för ohälsa i munnen 48 40 Munstatusbedömning 85 84 Risk för trycksår 31 25 Riskbedömning trycksår 96 92 Risk för undernäring 55 39 Riskbedömning undernäring 95 90 Risk för fall 84 88 Fallriskbedömning 99 91 0 50 100 150 200 250 Kvinnor (%) Män (%) Analys Resultatet visar att riskbedömningar och bedömningar genomförs i hög och relativt jämlik omfattning mellan könen. Skillnader kan dock ses i identifierade risker. Genomförda bedömningar 2025 visar att kvinnor tenderar att ha en högre risk för undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Män har något högre risk för fall. Servicehus Tabellen visar andelen boende med aktuella riskbedömningar 2023–2025 År Fallrisk- Undernäring Trycksår Munstatus Inkontinens/ bedömning (MNA) (Norton) (ROAG) Blåsdysfunktion (DFI) (Nikola) 2023 89% 89% 89% 87% 83% 2024 96% 96% 96% 95% 99% 2025 93% 92% 95% 86% 83% Tabellen visar andelen boende med identifierad risk för fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. År Risk för fall Risk för Risk för Risk för Undernäring Trycksår ohälsa i munnen 2023 87% 32% 13% * 2024 83% 27% 11% * 2025 83% 33% 12% 39% *indikatorn beräknades inte Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 19(34) Andel boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering År ADL- Funktions-och förflytt- bedömning ningsbedömning 2023 99% 96% 2024 97% 98% 2025 92% 99% Analys Resultatet visar en hög täckningsgrad i genomförda bedömningar. På enhetsnivå ses mindre variationer. Samtliga servicehus uppnår accepterad målnivå inom riskområden för fall, undernäring, trycksår och funktions- och förflyttingsbedömningar. 2 av 3 enheter når uppsatt målnivå för aktuella ADL- bedömningar för en enhet är andelen boende med aktuell ADL- bedömning 78%. Måluppfyllelse avseende bedömningar av munhälsa och blåsdysfunktion/inkontinens nås helt av en enhet med en variation på 77%-80% för de övriga 2 enheterna. Tabellen visar könsskillnader i riskbedömningar och identifierad risk 2025 Funktions- och flyttningsbedömning 100 96 ADL bedömning 91 95 Inkontinensbedömning 90 72 Risk för ohälsa i munnen 45 50 Munstatusbedömning 91 77 Risk för trycksår 1016 Riskbedömning trycksår 98 89 Risk för undernäring 28 41 Riskbedömning undernäring 96 86 Risk för fall 87 76 Fallriskbedömning 97 88 0 50 100 150 200 250 Kvinnor (%) Män (%) Analys Det går utifrån årets resultat inte att göra någon djupare jämställdhetsanalys, dock visar resultatet att bedömningar genomförts i något högre utsträckning för kvinnor inom flera områden. Resultatet visar även att män inom vissa områden har högre identifierad risk trots lägre grad av genomförda riskbedömningar. Resultatet kan tyda på att män inom servicehus är mindre benägna att ta emot erbjudande om hälso- och sjukvårdsinsatser trots större behov. Samlad analys av uppföljningsresultat Resultatet visar på en fortsatt stabilt hög täckningsgrad i genomförda bedömningar, men når inte helt accepterad målnivå på 90% för genomförda bedömningar av munstatus och Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 20(34) blåsdysfunktion vilket lyfter fram områdena som prioriterade för 2026. Förändringar över tid ligger annars främst i riskutfall inom olika riskområden. Fall Andelen boende med fallrisk inom vård- och omsorgsboende visar tydlig ökning, vilket kan sammanfalla med en ökad bedömningsgrad och bättre identifiering av boende med ökad fallrisk eller med en faktisk ökad riskprofil hos boende. Under 2025 har det totala antalet fallincidenter minskat med ca 15%. En mindre andel fall leder till fraktur som följd. Ca 3% 2025 till skillnad mot 2024 då ca 4 % av fallen ledde till fraktur. Det tyder på att verksamheten arbetar med effektiva skadepreventiva åtgärder. Nutrition Undernäring eller risk för undernäring är vanligare förekommande bland äldre, speciellt äldre med sjukdom och/eller funktionsnedsättning. Undernäring är lättare att förebygga än att behandla. Därför är det viktigt att tidigt identifiera de patienter som är i riskzonen för att om möjligt kunna vidta åtgärder. Det förebyggande nutritionsarbetet bedrivs enligt fastställda rutiner i samverkan med dietist, SNUD-sjuksköterska (sjuksköterska med särskilt nutritionsuppdrag), baspersonal och legitimerad personal inom rehabilitering. Stadens Mat- och måltidspolicyn är vägledande i arbetet. Resultaten visar att andelen boende med identifierad risk för undernäring är högre inom vård- och omsorgsboende vilket kan spegla patientprofil och behov i respektive boendeform. Andelen med risk för undernäring inom vård- och omsorgsboenden har minskat över tid och kan tyda på ett förbättrat nutritionsarbete. Andelen boende med riskbedömning enligt MNA <8p vilket indikerar undernäring har dock ökat och är ett observandum. Vid jämförelse stämmer resultatet överens med annan nationell statistik inom området och målgruppen. Till exempel det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Andel riskbedömningar enligt MNA <8 poäng Verksamhet 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män Vård- och omsorgsboende 15% 16% 12% 12% 9% Servicehus 6% 4% 8% 4% 6% Munhälsa En god munhälsa är viktig för livskvalitet och patientens möjligheter att äta och dricka och kan därmed minska risken för undernäring. Sjukdom och åldrande ökar risken för ohälsa i munnen. Årets resultat visar att 39 % av boende på servicehus respektive 43 % av boende på vård- och omsorgsboende bedöms ha risk för ohälsa i munnen. Boende som är berättigade erbjuds årligen kostnadsfri munhälsobedömning och nödvändig tandvård av regionens avtalade leverantör för tandvård. Utifrån utförd munhälsobedömning upprättas munvårdskort för den dagliga munvården. Munvårdsutbildningar erbjuds årligen med fokus på baskunskaper inom munvård riktat till vård- och omsorgspersonal. Utbildning genomförs av legitimerad tandhygienist. Under 2025 har total 166 medarbetare erhållit utbildning. Trycksår Resultatet visar att ca 29 % av de äldre på vård- och omsorgsboende har en identifierad ökad Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 21(34) risk för trycksår. Andelen är lägre hos äldre på servicehus där motsvarande siffra är ca 12%. Variationen över tid är liten. Andelen patienter med trycksår som uppkommit i verksamheterna är också på en fortsatt låg nivå. Det tyder på att enheterna arbetar med bra trycksårsförebyggande arbetssätt. Det kan dock vara svårt att helt förhindra att patienter får trycksår, Patienter som inte kan röra eller vända sig själva eller med risk för undernäring är exempel på patienter som har en ökad risk för att få trycksår. Tidig riskidentifiering ger underlag för kompensatoriska åtgärder. Andel patienter med trycksår som uppkommit i verksamheten Verksamhet 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män Vård- och omsorgsboende 2% 2% 3% 2% 3 % Servicehus 2% 2% 2% 1% 2% Blåsdysfunktion/inkontinens Bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens ska erbjudas vid inflytt och följas upp årligen Nytillkomna symtom på blåsdysfunktion/inkontinens ska utredas och vid behov ska inkontinenshjälpmedel förskrivas individuellt. Andelen boende som erhållit en bedömning av blåsdysfunktion/inkontinens har minskat och når inte helt accepterad målnivå. Berörda enheter behöver analysera orsaken och vidta åtgärder. En hög andel äldre har i olika omfattning besvär med blåsdysfunktion/inkontinens. De viktigaste insatserna hos sköra äldre och som enheterna arbetar med är individanpassade åtgärder såsom anpassning av boendemiljö, individanpassat stöd för toalettbesök och individuellt utprovade inkontinensskydd. Andel patienter med inkontinens/blåsdysfunktion Verksamhet 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män Vård- och omsorgsboende 84% 83% 86% 87% 83% Servicehus 68% 76% 52% 71% 60% Andel patienter med individuellt förskrivna inkontinenshjälpmedel Verksamhet 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män Vård- och omsorgsboende 97% 96% 99% 97% 98% Servicehus 100% 100% 100% 100% 100% Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 22(34) Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet har varit ett prioriterat område under 2025. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler hos vårdpersonalen bidrar till en minskad risk för smittspridning. Alla verksamheter har fastställda rutiner för arbetet inom området och de arbetar kontinuerligt med att bibehålla god följsamhet. Samtliga vård och omsorgboenden och servicehus i egen regi har under året genomfört minst två punktprevalensmätningar enligt årshjul vilket följts upp av MAS. Totalt har 211 observationer genomförts 2025. Resultatet visar hög följsamhet men också på områden att förbättra. De vanligaste observerade bristerna är utförande av handdesinfektion före arbetsmoment och innan handskar tas på. Inom klädregler är förekomst av ringar, klockor det vanligaste förekommande bristerna. Verksamheterna har vid behov upprättat handlingsplaner med åtgärder samt genomfört tätare egenkontroller i lokala mätningar för att utifrån resultat vid behov arbeta med riktade åtgärder. Flertalet åtgärder har handlat om gemensam reflektion i arbetsgrupperna utifrån resultat, utbildning och information. Exempel på åtgärder aktuella inom servicehus har varit att öka förutsättningarna genom att säkerställa tillgång till tvål, torkpapper och handdesinfektion i nära anslutning till samtliga utrymmen där vård- och omsorgsarbete utförs. Tabellen visar resultat av mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler år 2023–2025 PPM 2025 2025 2024 2024 2023 2023 Hägersten- v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Älvsjö Andel korrekt 93,1% 87,6% 81,9% 89,2% 87,8 % 90,5% i hygiensteg Andel korrekt 95,3% 92,2% 93,4% 94,9% 91,5 % 94,4% i klädregler Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Samtliga verksamheter infektionsregistrerar månatligen. Förekomsten av bärarskap av eller infektioner orsakade av antibiotikaresistenta bakterier, till exempel MRSA (penicillinresistenta stafylokocker) och VRE (penicillinresistenta enterokocker) är ett växande problem i samhället. Antibiotikaresistenta bakterier påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. När en patient har ett känt bärarskap ska verksamheten arbeta utifrån handlingsprogram som är framtagna av Smittskydd Stockholm och Vårdhygien Stockholm för att förhindra smittspridning. Under 2025 har samtliga sjuksköterskor erhållit riktad utbildning av Vårdhygien Stockholm för att upprätthålla och säkra kompetensen inom området. Samverkan sker med vårdhygien och smittskydd vid misstänkt eller konstaterad smitta. Ingen smittspridning har skett. Antalet patienter med känt bärarskap av antibiotikaresistenta bakterier är på en låg nivå. Andelen patienter med känt bärarskap var 2025 i likhet med 2024 cirka 4 procent. En av orsakerna till den ökande resistensutvecklingen är en överförskrivning av antibiotika. Det är därför av stor vikt att verksamheterna följer förekomsten av antibiotikabehandlade infektioner tillsammans med ansvarig läkarverksamhet för att bidra till en ansvarsfull Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 23(34) förskrivningen av antibiotika. Det sammanställda resultatet för verksamheterna visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest, vilket överensstämmer med nationella mätningar, till exempel årlig HALT mätning. Andelen boende med urinkateter var 2025 ca 8% och ligger på en låg nivå i jämförelse med nationell HALT mätning som visade en förekomst på 10, 4 %. Under 2026 planerar verksamheten att implementera ett digitalt beslutstöd, OneWound, för val av behandling och sårvårdsprodukter. Syftet är att förebygga och minska antalet svårläkta sår vilket är en riskfaktor för sårinfektion. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering Extern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering genom avtal med Apoteket AB och egenkontroll har genomförts enligt års-hjul under 2025. Apotekets externa granskning visar att verksamheterna överlag har en god följsamhet till riktlinjer och rutiner. Verksamheterna har återrapporterat identifierade förbättringsområden och åtgärder i upprättade handlingsplaner vilket har åtgärdats. Uppföljning har genomförts av HSL chef för sjuksköterskor med återkoppling till MAS. Exempel på gemensamma förbättringsområden vid årets granskning var ett behov av bättre följsamhet till frekvens av kontrollräkning av narkotika vilket enligt rutiner ska ske minst en gång per månad. Dokumentationen i förbrukningsjournaler för narkotika behövde bli mer tydlig och enligt rutiner. Utifrån resultatet har enhetschef HSL sett över ansvarsfördelningen gällande områden inom läkemedel som fördelats till särskilt utsedda sjuksköterskor. Av hösten egenkontroll framkom också ett behov av att förbättra spårbarheten avseende nyckelhantering inom ett par verksamheter, och inköp av nya nyckelskåp har planerats. Det framkom även ett behov av inköp av några fler läkemedelsskåp i två av servicehusen. Under 2025 har stadsdelen efter genomförd riskanalys övergått till att använda läkemedelslista från Pascal som gemensam läkemedelslista, vilket har förenklat läkemedelsöverlämningen för baspersonal. Enhetliga driftstopps pärmar med reservrutiner som rör läkemedelshantering har tagits fram. Implementering följs upp 2026. För att säkerställa kvaliteten i patientens läkemedelsbehandling har patientansvarig läkare tillsammans med sjuksköterskan genomfört läkemedelsgenomgångar i enlighet med Regionens riktlinjer. MAS har inhämtat statistik från ansvarig läkarorganisation. Tabellen visar andel boende med genomförda läkemedelsgenomgångar Verksamhet 2025 2024 2023 Axelsberg VoB 100% 100% 100% Axgårdens VoB 100% 100% 100% Fruängsgårdens VoB 100% 100% 100% Fruängsgårdens servicehus 100% 100% 100% Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 24(34) Trekantens servicehus 100% 100% 100 % Älvsjögårdens VoB 100% 100% 97% Älvsjö servicehus 100% 100% 100% Källa familjeläkarna Inhämtade uppgifter från ansvarig läkarorganisation visar goda resultat och regionens satta målvärde på 95 procent nås i samtliga verksamheter. MAS ser att stärkt samverkan med läkarorganisation har bidragit till det fortsatt mycket goda resultatet. Delegering Delegeringar, både vid ny delegering och omprövning, föregås av utbildning och handledning och kunskapstest som omprövas årligen. Sedan 2025 används Apotekets AB delegeringsutbildningar och kunskapstester inför delegering av läkemedelshantering. Inför övergången utbildades chefer och sjuksköterskor via Apoteket och en process för nytt delegeringsförfarandet togs fram av MAS. För att stärka och förtydliga delegeringsprocessen avseende delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter inom sjuksköterskans, arbetsterapeuten och sjukgymnast/fysioterapeutens område har nya rutiner tagits fram av MAS och MAR 2025. Avvikelsehantering Avvikelsehantering syftar till att vårdskador och risker för vårdskador ska upptäckas och förebyggas genom analys av bakomliggande orsaker och förbättring av rutiner. Avvikelsehanteringen ska dokumenteras. Under 2025 har arbetet med avvikelsehanteringen setts över utifrån ny organisation och chefsstruktur från den 1 april, vilket under året medfört förbättrade resultat avseende dokumentationen av utredning, orsaksanalyser, och planerade förebyggande åtgärder. Tidsramen för sluthantering i verksamhetssystemet har successivt kortats ner i jämförelse med 2023 och 2024, men visar också på variationer mellan enheterna gällande antalet inrapporterade avvikelser och andelen avvikelser som slutbedömts under året. Att befästa en hög säkerhetskultur och att tydliggöra vad som kan vara avvikelser inom olika områden för att öka inrapportering är ett fokusområde för 2026 som kommer ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs regelbundet genom egenkontroller med stöd av verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen. Resultatet visar att dokumentationen fortsatt har förbättrats med stöd av framtagna mallar och checklistor men visar också på förbättringsområden inom delar av olika vårdprocesser, till exempel i dokumentationen av hälsoplaner. Identifierade brister har lett till riktade handlingsplaner samt utbildnings- och handledningsinsatser för legitimerad personal. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande och svårnavigerat, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd har genomförts för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud fungerar som lokalt stöd på enheterna. Palliativ vård Verksamheten arbetar enligt fastställda rutiner för den palliativa vården och registrerar i Svenska palliativregistret. Resultaten används som underlag för förbättringsarbete. Det sammantagna resultatet för äldreomsorgens särskilda boenden redovisas under avsnitt 4.5.1. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 25(34) Samverkan med läkare har stärkts, liksom rutiner för reflektion efter dödsfall och efterlevandesamtal. DöBra används som gemensam grund för samtal om patientens egna önskemål för vården i livets slutskede. Under 2026 planeras ett breddinförande av skörhetsskattningar med instrumentet Clinical Frailty Scale (CFS) inom stadsdelens särskilda boenden i egen regi. En förväntan är att det kan bidra till att patienter med palliativa vårdbehov kan identifieras tidigare och insatser planeras. Årets uppföljningar visar att systematiken med efterlevande samtal har stärkts i jämförelse med 2024. Att utveckla den palliativa vården i livets slutskede med stöd till närstående och där närstående är delaktiga i kvalitetsarbetet är ett fortsatt fokusområde även 2026. Bland annat genom att öka andelen närstående som erbjuds att besvara palliativa registrets närståendeenkät efter dödfall. Medicintekniska produkter (MTP) Under året har rutiner för riskbedömning inför förskrivning av hjälpmedel tagits fram och förankrats i verksamheten. En ny struktur för hantering av säkerhetsmeddelanden från hjälpmedelsleverantörer har införts för att säkerställa snabb och korrekt informationsspridning. En ny övergripande delegeringsrutin för rehabiliterande insatser som utförs av baspersonal har även implementerats. Beslut har även fattats om anskaffning av det digitala systemet Alisa för inventering av medicintekniska produkter. Informationsklassning påbörjades under hösten 2025 med planerad implementering 2026. Alisa är ett enhetligt verktyg för att hålla ordning på enheternas medicintekniska produkter och arbetstekniska hjälpmedel från mottagande och användning till service i linje med kraven i MDR. 4.3 Säker vård här och nu Vårdgivare ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivare uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Riskhantering Värdering av risker sker kontinuerligt och görs i verksamheten i syfte att säkerställa patientsäkerheten. Enhetschef ansvarar för att en riskanalys genomförs vid förändringar inom vård, omvårdnad, organisation och arbetsmiljö som påverkar verksamhetens arbetssätt och rutiner. Årlig risk- och konsekvensanalys genomförs inom samtliga enheter, där identifierade utvecklingsområden inkluderas i det fortsatta förbättringsarbetet. Samordnad arbetsmiljörond genomförs årligen tillsammans med fackliga representanter och handlingsplaner upprättas Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 26(34) utifrån identifierade risker. Under 2025 har enheterna fortsatt att arbeta med riskbedömningar och riskanalyser för att tidigt identifiera, förebygga och hantera risker för vårdskador. Inför den organisationsförändring med en ny chefsstruktur som genomfördes våren 2025 gjordes en risk- och konsekvensanalys i samverkan med fackliga representanter, skyddsombud, medarbetare, HR och verksamhetschef. De risker som identifierades omhändertogs vid uppstarten av den nya sjuksköterske- och rehab organisationen. En uppföljning planeras till början av 2026. Andra exempel på riskanalyser som genomförts under 2025 på verksamhetsnivå är HSL enheternas riskanalys inför sommarsemester, samt vid sjuksköterskeenhetens övergång från TakeCare läkemedelslista till Pascal läkemedelslista under hösten. Åtgärder planerades utifrån identifierade risker och har inte resulterat i några rapporterade avvikelser. Riskområden identifieras också fortlöpande genom händelserapporter och avvikelser från personalen samt genom klagomål och synpunkter från patienter och närstående. Ärenden från Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sammanställs, analyseras och används i verksamhetens förbättringsarbete. På individnivå genomför planeringsansvarig sjuksköterska riskbedömningar i samverkan med teamet vid ny patient, årligen samt vid förändringar i patientens hälsotillstånd. Riskbedömningarna omfattar bland annat fallrisk, risk för undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Identifierade risker ligger till grund för förebyggande åtgärder som planeras, genomförs och följs upp i team. Viktiga lärdomar från riskarbetet under 2025 är betydelsen av tidig riskidentifiering, tydlig ansvarsfördelning och tvärprofessionell samverkan. Avvikelser och händelser har visat att proaktiva arbetssätt med strukturerad kommunikation, transparens, gemensam analys och därigenom bidrar till att minska risken för vårdskador. MAR har i samarbete med enhetschef för arbets- och fysioterapeuter tydliggjort att en risk- och behovsanalys alltid behöver förgå en förskrivning av medicinteknisk produkt, enligt förskrivnings-processen. 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling Analys och lärande av erfarenheter, insamling av statistik och resultat från egenkontroller är en del av det fortlöpande förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 27(34) 4.4.1.Avvikelser Alla avvikande händelser som berör hälso- och sjukvård ska rapporteras i hälso- och sjukvårdsavvikelsemodulen i Vodok. För fall gäller att samtliga fall ska rapporteras i avvikelsemodulen i Vodok. När ett fall inte beror på en brist inom hälso- och sjukvård har enhetschef bedömt, vanligtvis baserat på teamets bedömning, att fallet inte hade kunnat undvikas med fler eller andra fallpreventiva åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet. Enheternas arbete med avvikelsehantering Under 2025 har enheterna fortsatt att arbeta utifrån avvikelseprocessen med fokus på struktur, analys och återkoppling, samt på att stärka medarbetarnas förståelse för avvikelsehanteringens betydelse för kvalitet och säker vård. Utifrån den organisationsförändring som genomförts under året har arbetet med att justera och anpassa rutinerna för avvikelsehantering och kvalitetsrådens arbetssätt påbörjats av ansvariga enhetschefer. Syftet är att skapa en mer sammanhållen, likvärdig och effektiv hantering av avvikelser inom HSL-området med bra förutsättningar att följa upp åtgärder på övergripande nivå. En viktig lärdom från arbetet under 2025 är betydelsen av struktur, regelbundenhet och gemensam analys för att avvikelsehanteringen ska bidra till verklig förbättring. Dessa erfarenheter ligger till grund för den fortsatta utvecklingen av avvikelsehanteringen och kvalitetsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal rapporterade Antal registrerade Antal avvikelser som Område avvikelser inom slutbedömda bedömts bero på respektive område avvikelser brist i hälso- och sjukvård Läkemedel 206 196 183 Specifik omvårdnad 14 13 11 Specifik 1 1 1 rehabilitering Trycksår 12 9 7 Vårdkedjan 5 3 3 Vårdrelaterad 0 0 0 infektion totalt 238 222 205 Analys Det totala antalet inrapporterade hälso- och sjukvårdsavvikelser har ökat marginellt i jämförelse med 2024 (225 st.). I likhet med föregående år dominerar avvikelser inom läkemedelshanteringen. Avvikelserna inom läkemedelshantering handlar till störst utsträckning om uteblivna doser (76%). I förhållande till antalet doser som administreras i särskilda boenden dagligen utgör antalet avvikelser inom området en lite andel. Enheterna behöver fortsätta arbeta med att säkerställa delegeringsprocessen och den interna samverkan så att det finns en tydlig ansvarsfördelning och uppföljning av uppgiften att administrera Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 28(34) läkemedel. Den samlade analysen av hälso- och sjukvårdsavvikelser under 2025 visar att riskbilden i stort sätt är oförändrad jämfört med föregående år. Samtidigt som variationen mellan enheter kvarstår. Resultatet visar också att vissa riskområden, såsom specifik rehabilitering och brister i vårdkedjan, har få rapporterade avvikelser. Detta bedöms kunna tyda på en underrapportering snarare än en faktisk låg risknivå. Det finns därmed ett fortsatt behov för verksamheten att stärka kompetensen hos hälso- och sjukvårdspersonalen kring vad som skulle kunna vara avvikelser inom dessa områden. Fall Antal Antal rapporterade fall Antal fall som rapporterade fall Antal som bedömts rapporterats i där initial eller slutbedömda bero på brist i avvikelsemodulen slutlig bedömning fallavvikelser hälso- och visar skada sjukvård 770 144, varav 17 671 10 frakturer Analys Under 2025 registrerades sammanlagt 770 fallhändelser, vilket innebär markant minskning jämfört med föregående år då 909 fall rapporterades. Av årets fall inträffade 243 fallincidenter inom servicehus och 527 inom vård- och omsorgsboenden. Minskningen kan främst kopplas till flera enheter med tydligt förbättrade resultat. Totalt redovisas 144 skador, varav 17 avser frakturer, vilket motsvarar ca 3% av antalet fallincidenter under 2025. Av dessa har servicehusen rapporterat att 10 fall lett till fraktur och vård- och omsorgsboendena att 7 fall lett till fraktur. Totalt sett innebär det en minskning jämfört 2024 då 21 frakturer rapporterades vilket motsvarade ca 4% av fallincidenterna. Minskningen har skett inom vård- och omsorgsboende. Älvsjö servicehus har rapporterat sex frakturer. Antalet bedöms vara högt i förhållande till antalet boendeplatser och enheten behöver analysera orsaker samt vidta lämpliga åtgärder. Axelsbergs enheter hade vid årets sammanställning ett högt antal avvikelser där konsekvensen ännu inte är slutbedömd, vilket kan påverka resultatet avseende antalet frakturer. Av samtliga rapporterade fall har tio händelser bedömts vara relaterade till brister i hälso- och sjukvården. Analysen av bakomliggande orsak är ett viktigt stöd för planering av effektiva förbyggande åtgärder. Resultatet visar att en mindre andel fall leder till fraktur, vilket tyder på att verksamheten arbetar med effektiva skadepreventiva åtgärder. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter på hälso- och sjukvården som inkommer till verksamheten utgör en viktig del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet och ses som en möjlighet till lärande och förbättring. Klagomål och synpunkter hanteras i enlighet med fastställda rutiner i stadsdelen. Under 2025 har 4 klagomål gällande hälso- och sjukvården inkommit till 4 olika enheter. Två rörde utebliven information och ett bristande bemötande. Ett klagomål från närstående inkom via IVO. Klagomålet rörde händelser i samband med en fallolycka. Händelsen var vid tillfället under utredning och anmäldes enligt lex Maria. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 29(34) Vid klagomålen om utebliven information hölls samverkansmöten med ledning, berörd personal och närstående under 2025 och januari 2026 vilket utmynnade i ökad samsyn och förbättrad samverkan. Samtliga klagomål har dokumenterats, utretts och analyserats av enhetschef för sjuksköterskor, vid behov i samråd med MAS och MAR. En viktig lärdom från hanteringen av dessa klagomål är att det är liknande utmaningar på enheterna samt betydelsen av att tidigt ta emot och lyssna in närstående, att möta dem utifrån deras situation och behov, samt att ge tydlig information med förståelse för den situation de befinner sig i. Verksamheten kommer fortsatt ha fokus på att vidareutveckla processen för hantering av klagomål och synpunkter. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och mål som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. I Palliativa registret besvaras frågor om vården under patientens sista levnadsvecka vid väntade dödsfall. Syftet är kunna använda resultaten som en bedömning av kvalitén och som underlag för förbättringsarbete. I tabellen redovisas resultatet från enheternas registreringar i palliativ registret 2023–2025. Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100 91,7 90,1 * * Vårdplan 100 74,1 88,7 82,8 70,6 Dokumenterat brytpunktssamtal 98 82,3 78,9 75,0 67,6 Ordinerad inj. stark opioid vid behov vid 98 95,9 87,3 85,9 79,4 smärtgenombrott Ordinerad inj. ångestdämpande vid behov 98 95,5 85,9 87,5 80,9 Smärtskattats sista levnadsveckan 100 71,3 78,9 75.0 66,2 Symtomskattats sista levnadsveckan 100 56,6 69,0 * * Dokumenterad munhälsobedömning sista 90 64,2 74,6 75.0 54,1 levnadsveckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90 86,2 85,9 82,8 86,8 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 83,8 71,8 71,9 67,6 Efterlevandesamtal 90 79,2 94,4 * * * Indikatorn beräknades inte Analys I samverkan med läkarorganisation har arbetet med att utveckla den palliativa vården i livets slutskede fortsatt. Utbildade palliativa ombud finns på varje enhet. Rutin finns för reflektion tillsammans med ansvarig läkare vid rond efter varje dödfall i syfte att följa upp vården i livets slutskede. Verksamheterna har täta uppföljningar av resultat från palliativ registret samt framtagna palliativa indikatorer vid palliativa ombudsträffar. Utifrån resultaten planeras åtgärder. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 30(34) För 2025 ses förbättrade resultat avseende andelen avlidna på enheten som registrerats i palli- ativregistret. Andelen har ökat till 93% under 2025, jämfört med 2024 och 2023 då ca 75% respektive 82% registrerades. Resultaten har totalt sett även förbättrats för flertalet registre- rade kvalitetsindikatorer, men visar även på områden att utveckla och på variationer mellan enheter. Det visar på behov av att fortsätta stärka rutiner och säkerställa uppföljning och dokumentation. Fokus under året har varit att stärka den personcentrerade vården. Arbetet med DöBra har fortsatt, vilket möjliggör tidiga samtal med boende om deras önskemål kring den sista tiden i livet, och bidrar till att vården kan planeras i enlighet med individens vilja. På några enheter har skörhetsskattning införts som ett stöd för att identifiera den boendes vårdbehov och skapa en tvärprofessionell förståelse inför brytpunktsbeslut. Under 2026 planeras ett breddinförande på samtliga enheter. Det förväntas bidra till att palliativa vårdbehov identifieras tidigare och insatser planeras. Enheterna kommer under 2026 arbeta för att öka andelen närståendeenkäter som skickas ut. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under åren 2023–2025 År Unika personer Registrerade Registrerad Registrerade bakomliggande orsaker åtgärdsplan vid risk utförda vid risk åtgärder vid risk 2025 314 (ca 56%) 89% 94% 65% 2024 288 (ca 50%) 86% 94% 70% 2023 255 (ca 46%) 89% 95% 62% Analys En successivt ökad användning av Senior Alert kan ses över tid. En större andel boende omfattas totalt sett idag av riskbedömningar inom Senior Alert jämfört med tidigare år, vilket indikerar en ökad medvetenhet om vikten av förebyggande riskidentifiering inom områdena fall, nutrition, trycksår och munhälsa och det stöd som registret ger för evidensbaserade åtgärder vid identifierade risker. Dock finns en variation i täckningsgrad på 30–86% mellan enheterna. En sammanhållen hälso- och sjukvårdsenhet med gemensamma rutiner och forum för uppföljning förväntas bidra till en ökad likställighet. För de riskbedömningar som genomförs finns i hög grad bakomliggande orsaker och planerade åtgärder dokumenterade. Uppföljning och dokumentation av utförda åtgärder registreras inte i samma utsträckning vilket försvårar möjligheten till analys och lärande på verksamhetsnivå. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar av Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation. Riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även i patientjournalen, vilket kan bidra till att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras. Fokus behöver fortsatt ligga på att öka sjuksköterskornas och teamens kunskap om hur Senior Alert kan bidra till ett mer systematiskt, evidensbaserat och förebyggande Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 31(34) arbetssätt som stärker patientsäkerheten. Att utveckla det systematiska arbetet med riskbedömningar och åtgärder på individnivå med stöd av Senior Alert är ett prioriterat område för 2026. 5. Öka riskmedvetenhet och beredskap Patientsäkerheten främjas genom systematiskt arbete med riskanalyser, kontinuitetsplaner och beredskapsplaner. Beredskapsplaner och kontinuitetsplaner uppdateras regelbundet för att säkerställa att personalen kan agera effektivt vid plötsliga och extraordinära händelser, exempelvis sjukdomsutbrott, större personalbortfall eller oförutsedda driftstörningar i olika verksamhetssystem. Övningar, uppdaterade rutiner och tydliga ansvarsfördelningar och prioriteringar bidrar till att kritiska funktioner kan upprätthållas och att nödvändig vård och omsorg kan ges på ett säkert sätt. För att stärka beredskapen har verksamheten under 2025 särskilt fokuserat på: • Tydliga rutiner och kommunikationsvägar mellan enheter, sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal och ledning vid avvikelser eller akuta situationer. • Identifiering av riskområden och förebyggande åtgärder via systematiskt riskarbete och egenkontroller. • Kompetensutveckling för personal, bland annat genom utbildning i smittskydd, medicinteknik och palliativ vård. • Gemensam genomgång gällande risk för yttre påverkan. • Gemensam genomgång gällande informationssäkerhet. Verksamheterna kommer under kommande år att fortsätta utveckla arbetet med riskmedvetenhet och beredskap genom Risk- och sårbarhetsanalyser och uppföljning av beredskapsrutiner på alla enheter med tydligare koppling till praktiskt genomförande vid oväntade händelser. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 32(34) Mål, strategier och utmaningar för kommande år Fokusområde Mål Planerade aktiviteter Egenkontroll Hantering av Förbättrad patientsäker Implementering av digitala Att samtliga SÄBO enheter medicintekniska produkter hantering och inventering systemet Alisa på samtliga under 2026 har av medicintekniska SÄBO enheter, enligt implementerat systemet produkter, med ökad handlingsplan. Kontroll att: följsamhet till MDR lagstiftningen. samtliga enheter har inventarielistor överförda att årliga kontroller och besiktningar för sängar och taklyftar är inlagda i systemet Alisa. Palliativ vård En fortsatt utveckling av en - Breddinförande av - Uppföljning av statistik av god palliativ vård i livets skörhetsskatting enligt skörhet månatligen enligt slutskede som är följsam till Clinical Frailty Scale på tidsplan från och med april riktlinjer och rutiner. samtliga enheter enligt 2026. upprättad rutin. -Uppföljning av -DöBra verktyget fortsätter palliativregistrets användas som underlag för kvalitetsindikatorer. samtal om egna önskemål - Uppföljning av palliativa vid livets slutskede. indikatorer, genomförda -Reflektionssamtal reflektionssamtal, genomförs efter dödfall efterlevandesamtal och enligt upprättade rutiner närståendeenkäter. -efterlevande samtal Följs upp vid palliativa erbjuds och genomförs ombudsträffar och vid -närstående enkäter tertial. erbjuds. Förebyggande hälso- och Att systematisera det - Informationsinsatser för - Uppföljning av att rutiner sjukvård teambaserade arbetet med legitimerad personal. finns och är evidensbaserade - Implementera rutiner för implementerade. riskbedömningar, åtgärder arbetet i Senior Alert och -Uppföljning av och uppföljning genom ett BPSD registreringar av ökat användande av riskbedömningar, planerade kvalitetsregistren åtgärder, och uppföljning i Senior Alert och BPSD. Senior Alert. - Uppföljning av genomförda registreringar symtomskattningar och bemötandeplaner i BPSD registret. Följs upp vid tertial. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 33(34) Avvikelsehantering En stärkt säkerhetskultur - Rutiner för kvalitetsråd ska - Månatlig uppföljning av där avvikelser ses över och anpassas inrapporterade avvikelser uppmärksammas och utifrån ny HSL-organisation på kvalitetsråd och i används för att identifiera i syfte öka systematik, verksamhetssystemet för risker, åtgärda brister och likställighet och möjlighet att avvikelsehantering. förebygga incidenter. se trender och mönster på övergripande nivå. - information och utbildningstillfällen till legitimerad personal om rutiner för avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet planeras våren 2026 med stöd av MAS och MAR Informationssäkerhet Att säkerställa en - Fortsatt implementering av - Uppföljning av sker via patientsäker kommunikationsmodellen självskattningsenkät på APT informationsöverföring SBAR och ViSam under våren 2026. mellan personal och vid beslutsstöd vårdövergångar -Utbildningstillfällen i ViSam - Följs upp vid tertial att för sjuksköterskor akutpärm finns upprättad -Rutin för ”Akutpärm” hos hos boende boende implementeras på samtliga enheter Informationssäkerhet Hälso- och -Utbildningsinsatser utifrån - Uppföljning av sjukvårddokumentationen resultat och analys från genomförda egenkontroller fortsätter att förbättras för egenkontroller av enligt årshjul. att leva upp till krav och mål vårdprocesser enligt årshjul i lagar, föreskrifter och för 2026 med stöd av riktlinjer. verksamhetutvecklare och lokala dokumentationshandledare - Upprättade mallar och checklistor för egenkontroll används som stöd för dokumentationen av olika vårdprocesser. Område SÄBO, Patientsäkerhetsberättelse 34(34) --- [Bilaga 1.1. Resultat på enhetsnivå, Axelsbergs enheter Rosengårdens och Solgårdens VoB.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Axelsbergs enheter, Rosengårdens och Solgårdens VoB Axelsbergs VoB 1(16) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 7 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 8 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 8 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 12 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 13 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 13 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 14 Axelsbergs VoB 2(16) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025. Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms uppfyllt. smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig Bedömningen grundar och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i sig på att enheten har infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och genomfört planerade hygienrutiner och klädregler uppgår till aktiviteter och klädregler. 100% egenkontroller under året - Egenkontroll genom i syfte att förebygga PPM av basala 2. Genomförda smitta och smittspridning. hygienrutiner och egenkontroller v.11–12 klädregler minst 2 gånger och v.40–41 visade en Samtliga medarbetare per år enligt årshjul för följsamhet till basala har genomfört utbildning i HSL. hygienrutiner och basala hygienrutiner och klädregler på 100% - Egenkontroll av klädregler. respektive 93,5%. vårdhygienisk standard årligen enligt årshjul för Uppföljningar visar på en 3. Egenkontroll av HSL hög följsamhet till basala vårdhygienisk standard - Uppföljning av har genomförts enligt hygienrutiner och infektionsregistrering årshjul. klädregler och månatligen vårdhygienisk standard. 4. Andel genomförda Infektionsregistreringar infektionsregistreringar har genomförts uppgår till 100%. månatligen. Ingen smittspridning har skett. Axelsbergs VoB 3(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Den samlade erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: bedömningen är att målet riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 92% delvis uppnåtts. undernäring, trycksår -undernäring till 92% Bedömningen grundar samt ohälsa i munnen. -trycksår till 92% sig på att - Egenkontroll av ViSam Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till riskbedömningar och användning förmåga och funktion- 85%. bedömningar av och förflyttningsförmåga patienters hälsa och erbjuds och genomförs. Andel boende med vårdbehov har aktuell bedömning av: genomförts i hög grad -ADL förmåga uppgår till och når accepterad 98%. målnivå på 90% för 5 av -funktion- och 6 riskområden. förflyttningsförmåga till 96%. 2.Utifrån identifierade 2. Andel upprättade 2. Målet är delvis risker och vårdbehov ska hälsoplaner i hälso- och uppnått. Bedömningen en hälsoplan upprättas. sjukvårdsjournalen utifrån grundar på att andelen identifierad risk för: dokumenterade -fall uppgår till 93% hälsoplaner vid bedömd -undernäring till 73% risk når accepterad -trycksår till 55% målnivå 90% för ett riskområde. 3. Vid försämrat 3. Implementering av hälsotillstånd hos patient ViSam pågår. 3. Målet bedöms delvis används ViSam Egenkontroll av uppfyllt. Bedömningen beslutsstöd av användning har inte grundas på att sjuksköterska som stöd genomförts under 2025. implementering pågår för klinisk bedömning och Planeras för 2026. men egenkontroll har inte val av vårdnivå. genomförts 2025. Planeras 2026. Axelsbergs VoB 4(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1. Den samlade dokumentationen och sjukvårds- hälso- och sjukvårds- bedömningen är att målet fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån dokumentationen har delvis är uppnått. att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser genomförts enligt årshjul. Bedömningen grundar mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul Resultatet visar att sig på att och riktlinjer. under året dokumentationen har dokumentationen har utvecklats med når inte förbättrats i kvalitet men fullt ut ställda krav i att omfattningen i alla samtliga delar av delar utifrån granskade granskade vårdprocesser inte når vårdprocesser. ställda krav. Handlingsplaner har upprättats. 2. Målet bedöms som 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av patientuppgifter i journal genomförda 2. Loggkontroller av delvis uppnått. och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst åtkomst till Bedömningen grundar genom loggkontroller till patientuppgifter i patientuppgifter i journal sig på att frekvensen av journal och NPÖ under har inte genomförts loggkontroller varit lägre året månatligen i början av än förväntat. Rutinen nu 2025. reviderad med anledning av genomförd omorganisation. Ingen obehörig åtkomst har skett. Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under 1. Målet bedöms delvis god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. uppfyllt. slutskede som är följsam dokumenterade Bedömningen grundar till riktlinjer och rutin. kvalitetsindikatorer i 2. Uppföljning av sig på att aktiviteterna svenska palliativ registret palliativa indikatorer har genomförts och att rapport var tredje månad. genomförts. förbättrade resultat kan - Uppföljning av palliativa Reflektionssamtal och ses inom flertalet av indikatorer, genomförda efterlevandesamtal har kvalitetsindikatorer 2025. reflektionssamtal, genomförts och erbjudits Uppföljning av enhetens efterlevandesamtal och enligt rutin. Antalet framtagna indikatorer närstående enkäter vid utskickade visar att målnivån 90% palliativa ombudsträffar närståendeenkäter inte nås och är fortsatt under året. behöver öka (14%). prioriterat för utveckling 2026. Axelsbergs VoB 5(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Avvikelser används för Minst månatlig 1. Inträffade avvikelser 1. Mål delvis uppfyllt. att identifiera risker, uppföljning i enhetens har sammanställts och Bedömningen grundar åtgärda brister och forum för analyseras av enhetschef sig på att förväntat förebygga incidenter och avvikelsehantering och samt hälso- och resultat avseende vårdskador. Enheten ska enhetens system för sjukvårdspersonal i syfte förbättrad dokumentation arbeta för: avvikelsehantering att att utifrån resultat arbeta av utredning, - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser med förebyggande orsaksanalys och orsaksanalys och hanterats och slutbedömt åtgärder. åtgärder uppnås och att åtgärder 2.Generellt ses en tidsramen successivt -Att samtliga avvikelser förbättrad dokumentation kortats ner till en månad slut hanteras inom en av utredning, från september 2025. godkänd tidsram på en orsaksanalys och månad. åtgärder. Avvikelsehanteringen är - Ökad spridning av 3. Avvikelser har följts en fortsatt prioriterat avvikelser. upp kontinuerligt men område för utveckling med otillräcklig frekvens. 2026 som kommer ske Tidsramen för med stöd av MAS och sluthantering har MAR. successivt kortats ner. 4. Enheten behöver fortsätta arbeta med att tydliggöra vad som kan vara avvikande händelser inom olika områden för att öka rapportering och spridning av avvikelser. Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet bedöms delvis tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering av AT och FT uppfyllt. arbetsprocess för med 2025 har tagits fram av en Bedömningen grundar delegering för arbets- och -Att det finns en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. sig på att fysioterapeuter. Information om den nya arbetsprocessen för rutinen har spridits via e- delegering inom området post, presenterats i för rehabilitering har ledningsgrupp samt gåtts 2025 tydliggjorts i ny igenom på enhetens rutin. möte tillsammans med Rutinen för arbetssätt MAR. vid delegering inom Ingen ökning av antalet området för rehabilitering delegeringar har noterats har dock inte använts under 2025 jämfört med som förväntat. 2024. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. Samlad analys Egenkontroller visar på en hög följsamhet basala hygienrutiner och klädregler och ingen smittspridning har skett under året. Riskbedömningar för fall, undernäring och trycksår har genomförts i hög grad. Bedömningar av ADL- förmåga och funktion- och förflyttningsförmåga i mycket hög grad, vilket ger goda Axelsbergs VoB 6(16) förutsättningar att sätta in kompenserande åtgärder. Resultatet av egenkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentationen visar att dokumentationen av hälsoplaner och den dokumenterade uppföljningen av åtgärder är ett fortsatt förbättringsområde. Verksamheten har en upprättad handlingsplan. Att använda upprättade checklistor och mallar som stöd för dokumentationen är en åtgärd som verksamheten arbetar vidare med. Utvecklingsarbetet sker med stöd av verksamhetsutvecklare HSL och ombud. Verksamheten har arbetat för att utveckla den palliativa vården i livets slutskede. Fler palliativa ombud har utbildats och samverkan med ansvarig läkarorganisation har stärkts. Vi ser att resultaten för flertalet inrapporterade kvalitetsindikatorer i palliativ registret har ökat i jämförelse med föregående år. se redovisning under avsnitt 4.51. Vi fortsätter att utveckla arbetssätten 2026. Andelen avvikelser som i avsett system för avvikelsehantering har dokumenterats med utredning, analys och vidtagna åtgärder har ökat men är ett fortsatt förbättringsområde för verksamheten. Framförallt allt att i avsett system hantera avvikelser och korta ner tidsram för sluthantering. Ledningen kommer att arbeta mer med att öka kunskapsnivå kring avvikelsehantering med stöd av ansvariga enhetschefer för legitimerad personal, MAS och MAR. Ny struktur för kvalitetsrådsmöten implementeras januari 2026. Följs upp varje månad i samband med genomfört kvalitetsråd. Ny rutin för delegering för arbets- och fysioterapeut har tillförts verksamheten. Sol och Rosengården deltog ej i arbetsgruppen för framtagande av rutin vilket kan påverka kunskapsnivån. Rutin kommer följas upp och revideras under 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4.1. Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 3 0 Tre händelser har medfört bedömning vårdskada p.g.a. brist i hälso- och sjukvård under 2025, samtliga är relaterade till fallhändelser. En av händelserna visar på behov att säkerställa att Axelsbergs VoB 7(16) alla ordinerade hjälpmedel finns på plats och fungerar. En fördjupad händelseanalys genomfördes avseende en nutritionsåtgärd som vidtogs då förskriven sondnäring var slut hos tillverkaren. Händelsen visade brister i intern samverkan och dokumentation snarare än i klinisk bedömning. Händelserna har bidragit till ökad medvetenhet om vikten av strukturerad samverkan och systematisk uppföljning som en del av det förebyggande patientsäkerhetsarbetet. Händelserna har lyfts på arbetsplatsträff med syftet till gemensamt lärande men även att kunna överbrygga inom stadsdelen och flytta resurser vid behov. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten medfört fördjupad utredning skickats till läkemedelsverket 0 0 Inga händelser har heller föranlett fördjupad utredning, anmälan enligt lex Maria eller fördjupad utredning kopplad till medicintekniska produkter (MTP). Vidare har inga händelser rapporterats till Läkemedelsverket enligt anmälningsskyldigheten. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt Axelsbergs VoB 8(16) minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 92% 97% 85% 93% 96% DFI Riskbedömning undernäring 92% 94% 90% 91% 89% enligt MNA Andel riskbedömningar en- 17% 20% 11% 16% 10% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 92% 94% 90% 93% 98% enligt Norton Bedömning av munstatus en- 85% 63% 70% 89% 78% ligt Roag Bedömning av inkonti- 77% 81% 70% 98% 96% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 98% 100% 95% 96% 87% Funktionsbedömning av 96% 100% 90% 98% 81% förflyttnings- och rörelse- förmåga Analys 2025 års resultat visar att det förebyggande arbetet med riskbedömningar fortsatt fungerar väl med stabila resultat över tid. Dokumenterad bedömning av munstatus och inkontinens/blåsdysfunktion når dock inte helt accepterat målvärde på 90%. Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med Axelsbergs VoB 9(16) särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och. Nära samarbete sker mellan legitimerad personal, baspersonal och kontaktperson för att anpassa måltiden samt för att identifiera individuella behov och erbjuda kompenserande åtgärder och hjälpmedel där det behövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är ca 4 %. Resultatet har ökat i jämförelse med 2024. Vilket var 2,5%. Resultatet ligger dock fortsatt lägre i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå, Till exempel Senior Alert. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Personal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs enligt årshjul. Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för eventuella handlingsplaner vid identifierade brister. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Solgården och v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Rosengården Andel korrekt 89% 100% 96,4% 92,8% i hygiensteg Andel korrekt 98,6% 100% 78% 92,8% i klädregler Analys Årets mätningar visar på en hög följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Brister har framförallt handlat om handdesinfektion samt korrekt användning av engångsförkläde. För identifierade brister har verksamheten arbetat med flera åtgärder. Till exempel kontinuerlig dialog på enhetens forum som ATP, information i veckobrev och i omklädningsrum samt handledning av hygienombud för att säkerställa kompetensen i att omsätta teoretisk kunskap i praktik. Att bibehålla och utveckla kunskapen i hygien är fortsatt prioriterat. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest. Axelsbergs VoB 10(16) Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Ingen smittspridning har skett under året. Andelen patienter med bärarskap på enheten är låg ca 2%. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering har följts upp genom årlig egenkontroll samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade förbättringsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, kontroller av narkotika enligt rutiner under sommarmånader, samt likställighet i tillgänglighet till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och års-hjul för HSL. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Fortsatt utveckling kan ses och för identifierade brister har handlingsplaner upprättats för förbättring av dokumentationskvaliteten. Dokumentationssystemet upplevs som svårt och tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd i form av mallar och checklistor finns för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025 men tyder på en viss underrapportering. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt utvecklingsområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Rutiner för samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt utvecklad systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall har tagits fram och implementerats. Implementering av skörhetsskattning pågår för att tidigt identifiera palliativa vårdbehov och insatser. DöBra används som grund för samtal med den äldre om egna önskemål i livets slutskede. Nära samarbete och handledning med omvårdnadspersonalen är en central del i att säkerställa god vård i livets slut. Enhetens resultat redovisas under avsnitt 4.5.1. ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet Axelsbergs VoB 11(16) är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från Take Care till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. Axelsbergs VoB 12(16) 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling 4.4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansva- rar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäkerhetsarbete. Före omorganisationen och fram till den 1 september 2025 hölls kvalitetsråd av enhetschef för enheten. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya enhetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, risker och klagomål ur ett verksamhets- perspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgärder. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal Antal rapporterade registrerade avvikelser Antal avvikelser som Område slutbedömda Kommentar inom bedömts avvikelser respektive bero på brist område i hälso- och sjukvård Läkemedel 8 8 7 avvikelser rör utebliven dos. Specifik 0 0 omvårdnad Specifik 0 0 0 rehabilitering Trycksår 0 0 Axelsbergs VoB 13(16) Vårdkedjan 0 0 Vårdrelaterad 0 0 infektion totalt 8 8 Analys Redovisning inom området rör uteslutande läkemedelsavvikelser. Inrapporterade avvikelser har minskat från tidigare låga nivåer, 21 stycken 2024. Det kan tyda på en underrapportering. Läkemedelsavvikelserna rör överlag utebliven dos. Verksamheten behöver fortsätta utveckla arbetet för hög säkerhetskultur med rapportering, utredning och analys av bakomliggande orsaker till inträffade avvikelser 2026. Fall Antal Antal Antal fall som rapporterade fall rapporterade fall Antal rapporterats i där initial eller som bedömts slutbedömda avvikelsemodule slutlig bero på brist i fallavvikelser n bedömning visar hälso- och skada sjukvård 125 18, varav 0 88 3 frakturer Analys Här redovisas resultat för både Sol- och Rosengården. Resultatet 125 fall för 2025 är en liten minskning jämfört med 131 fall år 2024. Föregående års ökning med har stannat upp och en trolig orsak till ökningen under 2024 bedöms till stor del bero på tidigare utebliven registrering i avvikelsemodul. Rapporterade fall med inträffade skada är utan fraktur och handlar om blåmärken, och mindre sårskador. En förbättrad av följsamhet till arbetssätt inom delar av avvikelsehanteringen kan ses, dock har Sol- och Rosengården fortsatt utvecklingspotential och förväntas gynnas av en hälso- och sjukvårdsenhet med ökad hälso- och sjukvårdskompetens på chefsnivå. Avvikelsehanteringen är fortsatt utvecklingsområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Klagomålet dokumenteras utreds och analyseras och åtgärder beslutas av verksamhetschef. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. Ett klagomål har inkommit under 2025 rörande bristande återkoppling från sjuksköterska till närstående. Återkoppling har genomförts och vårdplanering har initierats i syfte att säkerställa ett strukturerat informationsutbyte och en god samverkan mellan berörda parter. Fortsatt uppföljning tillsammans med närstående planeras under 2026. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. Axelsbergs VoB 14(16) 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registreringar i svenska palliativa registret Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 87,5% * * Vårdplan 100% 74,1 87,5% 80% 43% Dokumenterat brytpunkts- 98% 82,3 81,3% 90% 43 % samtal Ord. inj. stark opioid vid 98% 95,9 75% 90% 43 % smärtgenombrott Ord. inj. ångestdämpande 98% 95,5 75% 90% 57 % vid behov Smärtskattats sista levnads- 100% 71,3 81,3% 70% 29 % veckan Symtomskattats sista lev- 100% 56,6 25% * * nadsveckan Dokumenterad munhälsobe- 90% 64,2 87,5% 80% 29 % dömning sista levnads- veckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 87,5% 60% 71 % Mänsklig närvaro i dödsö- 90% 83,8 68,8% 60% 71 % gonblicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 87,5 * * * indikatorn beräknades inte Analys Trots i jämförelse goda resultat inom flera indikatorer nås inte målnivån. Bedömningen är att det finns variation i arbetssätt, uppföljning och dokumentation som påverkar resultatet. Det finns ett behov av ökad systematik för att säkerställa att goda vårdinsatser också följs upp och dokumenteras konsekvent. Resultat pekar på särskilt utvecklingsbehov kopplade till dokumentation av smärtskattning, ordinationer för symtomlindring vid behov samt mänsklig närvaro i livets slutskede. Kompetensen avseende att bedöma i vilket skede patienten befinner sig är av betydande värde för resultatet. För att stärka kvaliteten i den palliativa vården kommer enheten att fortsätta arbeta med palliativa ombud som ett centralt stöd för kontinuerlig kompetenshöjning och gemensam reflektion. Arbetet med Döbra samtal, implementering av skörhetsskattning för att tidigare identifiera palliativa vårdbehov möjliggöra tidigare och mer strukturerade palliativa insatser fortsätter 2026. Ett nära och kontinuerligt samarbete med omvårdnadspersonalen är viktigt. Genom teamarbetet skapas förutsättningar för att successivt höja kvaliteten och närma sig målen för samtliga indikatorer. Axelsbergs VoB 15(16) 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultatet för 2024 visas i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade utförda Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid risk åtgärder vid risk orsaker vid risk 63 (59) 95% (96) 96% (98) 75% (70) Analys Tabellen visar enhetens registreringar i Senior Alert 2025 (2024). ca 84 procent av boende på enheten under 2025 har registrerats. Analysen av enhetens registreringar i Senior Alert visar att en stor andel av de boende under året har omfattats av registreringar, vilket ger en god grund för det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Dokumentationen av utförda åtgärder är däremot lägre i relation till både identifierade risker och upprättade åtgärdsplaner. Detta indikerar ett behov av förbättrad dokumenterad uppföljning. Bedömningen är att åtgärder i praktiken genomförs men inte alltid registreras i Senior Alert. En identifierad orsak till detta är upplevelsen av dubbeldokumentation, då riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar även dokumenteras i patientjournalen. I en pressad arbetssituation kan detta bidra till att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras. Sammantaget pekar analysen på förhållande vis gott arbetssätt med Senior Alert men finns ännu fortsatt behovet av ökad förståelse för registret som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Axelsbergs VoB 16(16) --- [Bilaga 1.2. Resultat på enhetsnivå, Axgårdens VoB.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Axgårdens VoB Axgården 1(16) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 7 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 8 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 9 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 12 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 13 4.1.Avvikelser .............................................................................................................................. 13 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 15 Axgården 2(16) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025. Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms uppfyllt. smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i Bedömningen grundar infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och sig på att enheten har hygienrutiner och klädregler uppgår till genomfört planerade klädregler. 100% aktiviteter och - Egenkontroll genom egenkontroller under året PPM av basala 2. Genomförda i syfte att förebygga hygienrutiner och egenkontroller v.11–12 smitta och smittspridning. klädregler minst 2 gånger och v. 40–41 visade att per år enligt årshjul för andelen medarbetare Samtliga medarbetare HSL som följer basala har genomfört utbildning i - Egenkontroll av hygienrutiner och basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard klädregler uppgick till klädregler. årligen enligt årshjul för 100%. HSL- Uppföljning av Uppföljningar visar på en infektionsregistrering 3. Egenkontroll av hög följsamhet till basala månatligen vårdhygienisk standard hygienrutiner och har genomförts enligt klädregler och årshjul. vårdhygienisk standard. 4. Andel genomförda Infektionsregistreringar infektionsregistreringar har genomförts uppgår till 100%. månatligen. Ingen smittspridning har skett. Axgården 3(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1.Den samlade erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: bedömningen är att målet riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 94% delvis uppnåtts. undernäring, trycksår - Egenkontroll av ViSam -undernäring till 96% Bedömningen grundar samt ohälsa i munnen. användning -trycksår till 96% sig på att Bedömningar av ADL -ohälsa i munnen till riskbedömningar och förmåga och funktion- 94%. bedömningar har och förflyttningsförmåga Andel boende med genomförts i mycket hög erbjuds och genomförs. aktuell bedömning av: grad och når accepterat -ADL-förmåga uppgår till målvärde på 90% för 5 78%. av 6 riskområden. 2. För boende med på - Uppföljning av -funktions- och beteendemässiga och registrerade skattningar i psykiska symtom till följd förflyttningsförmåga till BPSD-registret. av demenssjukdom ska 98% skattning i BPSD genom- 2. Målet inte uppfyllt föras 2. BPSD- skattning har Bedömningen grundar genomförts för 13 sig på att genomförda boende, vilket motsvarar BPSD- skattningar ca 74% av boende med genomförts i hög grad demensdiagnos. men inte uppnår en accepterad målnivå på 90% 3. Andel upprättade 3.Utifrån identifierade hälsoplaner i hälso- och 3. Målet delvis uppnått. risker och vårdbehov ska sjukvårdsjournalen vid Beslutet grundar sig på en hälsoplan upprättas. identifierad risk för: att det förväntade -fall uppgår till 77% resultatet och accepterad -undernäring till 56% målnivå på 90% för -trycksår till 92% andelen upprättade hälsoplaner vid risk för fall och undernäring når inte uppnås. 4. Implementering av 4. Vid försämrat ViSam pågår 4. Målet delvis uppnått. hälsotillstånd hos patient Egenkontroll av Bedömningen grundar används ViSam användningen har inte sig på att implementering beslutsstöd av genomförts 2025. är pågår men sjuksköterska som stöd Planeras för 2026 egenkontroll har inte för klinisk bedömning och genomförts 2025. val av vårdnivå. Planeras 2026. Axgården 4(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller har 1. Målet bedöms delvis dokumentationen och sjukvårds- genomförts enligt årshjul uppfyllt. Bedömningen fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån Resultatet visar att grundar sig på att att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser dokumentationen har dokumentationen har mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul utvecklats med når inte förbättrats i kvalitet men och riktlinjer. under året. fullt ut ställda krav i att omfattningen i alla samtliga delar av delar utifrån granskade granskade vårdprocesser inte når vårdprocesser. ställda krav. 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av Handlingsplaner har patientuppgifter i journal genomförda upprättats. 2. Målet är uppfyllt och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst Loggkontroller av genom loggkontroller till patientuppgifter i 2.Loggkontroller av åtkomst till journal och NPÖ under åtkomst till patientjournaler har året patientuppgifter i journal utförts. Ingen obehörig har genomförts. åtkomst har skett. Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under Målet bedöms delvis god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. uppfyllt. slutskede som är följsam dokumenterade Bedömningen grundar till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i 2. Uppföljning av sig på att aktiviteterna svenska palliativ registret palliativa indikatorer har genomförts och att rapport var tredje månad. genomförts. förbättrade resultat kan - Uppföljning av palliativa Reflektionssamtal och ses inom flera av indikatorer, genomförda efterlevandesamtal har palliativregistrets reflektionssamtal, genomförts och erbjudits kvalitetsindikatorer samt efterlevandesamtal och enligt rutin. Antalet enhetens egna närstående enkäter vid utskickade indikatorer för uppföljning palliativa ombudsträffar närståendeenkäter 2025. under året. behöver öka (38%). Området är fortsatt prioriterat för utveckling 2026. Axgården 5(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Avvikelser används för Minst månatlig 1. Inträffade avvikelser Målet bedöms delvis att identifiera risker, uppföljning i enhetens har sammanställts och uppfyllt. åtgärda brister och forum för analyseras av enhetschef Bedömningen grundar förebygga incidenter och avvikelsehantering och samt hälso- och sig på att förväntat vårdskador enhetens system för sjukvårdspersonal i syfte resultat avseende Enheten ska arbeta för avvikelsehantering att att utifrån resultat arbeta förbättrad dokumentation - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser med förebyggande av utredning, orsaksanalys och hanterats och åtgärder. orsaksanalys och åtgärder slutbedömts 2.Generellt ses en åtgärder uppnås och att förbättrad dokumentation tidsramen successivt -Att samtliga avvikelser av utredning, kortats ner till en månad slut hanteras inom en orsaksanalys och från september 2025. godkänd tidsram på en månad åtgärder. - Ökad spridning av 3. Sammanställningen Området är prioriterat att har skett månatligen men utveckla under våren avvikelser. enstaka kvalitetsråd har 2026. skett utan deltagande Enhetens arbetet med att från samtliga berörda vidareutveckla yrkeskategorier avvikelsehanteringen Tidsramen för fortsätter 2026 med stöd sluthantering successivt av MAS och MAR. kortats ner. 4. Enheten behöver fortsätta arbeta med att tydliggöra vad som kan vara avvikande händelser inom olika områden för att öka rapportering och spridning av avvikelser. Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet bedöms delvis tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering AT och FT har uppfyllt. arbetsprocess för med 2025-Att det finns tagits fram av en Bedömningen grundar delegering för arbets- och en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. sig på att fysioterapeuter. Information om ny rutin arbetsprocessen för har spridits via mejl, delegering inom området presenterats på för rehabilitering har ledningsgrupp och 2025 tydliggjorts i ny genomgång av rutin på rutin. Rutinen för enhetens möte med arbetssätt vid delegering MAR. Ingen ökning av inom området för antal delegering 2025 rehabilitering har dock jämfört med 2024. inte använts som Det kvarstår därför ett förväntat. behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. Samlad analys Resultaten visar att verksamhetens mål för 2025 helt eller delvis uppnåtts och att planerade aktiviteter genomförts i hög grad. Riskbedömningar för fall, trycksår och undernäring har i hög grad genomförts, vilket ger goda förutsättningar att arbeta med individuella förebyggande Axgården 6(16) och kompenserande åtgärder. Vid årsskiftet nådde vi 76 % BPSD- utredningar vilket motsva- rar 13 av 17 boende med demensdiagnos vilket innebär att vi inte uppfyller målet. Resultatet är en viss minskning från 2023. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler är stabilt god med det finns ett fortsatt behov av täta och regelbundna egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner, och klädregler för att fortsatt upprätthålla en god vårdhygienisk standard. Arbetssätt för avvikelsehantering har utvecklats. Verksamheten kommer dock fortsätta vidare- utveckla och säkra processen med att rapportera samt utreda och analysera bakomliggande or- saker till inträffade avvikelser med stöd av MAS och MAR under våren 2026. Täta egenkontroller av hälso- och sjukvårdsdokumentationen utifrån olika vårdprocesser har genomförts under året. Resultatet visar att dokumentationen fortsätter att förbättras men att den inte helt uppfyller kraven på vilka uppgifter en journal ska innehålla i samtliga granskade processer. Att öka andelen och kvalitet på dokumenterade hälsoplaner i hälso- och sjukvårds- journaler vid identifierade risker är ett exempel på förbättringsområde. Utifrån identifierade brister har handlingsplaner upprättats och följts upp. Legitimerad personal har stöd av verk- samhetsutvecklare samt lokala dokumentationsombud. Resultaten från Svenska Palliativa registret visar att enheten trots ett målmedvetet arbete och överlag höga resultat inte når satta målvärden för samtliga kvalitetsindikatorer. Vi har ett fort- satt förbättringsarbete kvar. Vi fortsätter utveckla arbetssätt och rutiner genom teambaserade arbetssätt i samverkan med ansvarig läkarorganisation. Genomförda loggkontroller av åtkomst till journal och NPÖ visar inget obehörigt intrång i sy- stemen. Att fortsätta med kontinuerliga loggkontroller i enlighet med gällande rutiner är ett fortsatt arbete att följa under 2026 Resultatet visar att en ny rutin för delegering finns, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Axgården 7(16) Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4.1 Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 0 0 Under året har ingen händelse som medfört en vårdskada utretts i verksamheten. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten skickats medfört fördjupad utredning till läkemedelsverket 0 0 Analys Under 2025 har inga händelser som medfört vårdskada inträffat inom enheten. Inga händelser har heller föranlett fördjupad utredning, anmälan enligt lex Maria eller fördjupad utredning kopplad till medicintekniska produkter (MTP). Vidare har inga händelser rapporterats till Läkemedelsverket enligt anmälningsskyldigheten. Enheten behöver 2026 fortsätta utveckla sitt arbete med avvikelsehantering för att säkerställa att resultaten inte beror på en underrapportering som bidrar till att händelser eller risker för händelser inte uppmärksammas eller rapporteras. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt års-hjul för hälso- och sjukvården och omfattar Axgården 8(16) centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 94% 100% 83% 98% 91% DFI Riskbedömning undernäring 96% 98% 94% 90% 96% enligt MNA Andel riskbedömningar en- 6% 7% 6% 12% 7% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 96% 97% 94% 88% 94% enligt Norton Bedömning av munstatus 94% 94% 94% 81% 94% enligt Roag Bedömning av inkonti- 92% 90% 94% 100% 94% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering Indikator 2025 Varav Varav 2024 203 kvinnor män ADL bedömning 78% 71% 89% 94% 77% Funktionsbedömning av 98% 97% 100% 100% 91% förflyttnings- och rörelse- förmåga Resultatet visar på ett överlag stabilt och högt resultat för genomförda bedömningar. Dock ses i år ett lägre resultat, under accepterad målnivå 90% för genomförda ADL- bedömningar. Axgården 9(16) Vilket enheten kommer ha fokus på att förbättra. Tvärprofessionella teammöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och. Nära samarbete sker mellan legitimerad personal, baspersonal och kontaktperson för att anpassa måltiden samt för att identifiera individuella behov och erbjuda kompenserande åtgärder och hjälpmedel där det behövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är ca 2,5%. Resultatet har ökat i jämförelse med 2024. Vilket var <1%. Resultatet ligger i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Personal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs enligt årshjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Axgården v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Andel korrekt 100% 100% 95,8% 100% i hygiensteg Andel korrekt 100% 100% 100% 100% i klädregler Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för eventuella handlingsplaner vid identifierade brister. Mätningarna visar ett stabilt högt resultat. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest och ligger i jämförelse på samma nivå som föregående år. Axgården 10(16) Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Ingen smittspridning har skett under året. Andelen patienter med bärarskap på enheten är låg, mindre än 1%. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering följs upp genom årliga egenkontroller samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, frekvens narkotikakontroller enligt rutiner under sommarmånader, samt tillgängligheten till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare Hälso- och sjukvårdsdokumentation och avvikelsehantering Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och årshjul för HSL. Kvaliteten på hälso- och sjukvårdsdokumentationen har fortsatt förbättrats. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Identifierade brister som återfinns finns inom olika delar av vårdprocesser har resulterat i handlingsplaner för förbättring av dokumentationskvaliteten. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning har genomförts för legitimerad personal för att stärka följsamhet och kvalitet. dokumentationsstöd i form av mallar och checklistor finns framtagna för att underlätta en korrekt dokumentation. Utsedda dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025 men det tyder på en viss underrapportering. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt utvecklingsområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Rutiner för samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Enhetens resultat redovisas under avsnitt ”stärka analys, lärande och utveckling. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall finns. Implementering av skörhetsskatting pågår för att tidigt identifiera palliativa vårdbehov. DöBra används som grund för samtal med den äldre om egna önskemål i livets slutskede. Nära samarbete och handledning med omvårdnadspersonalen är en central del i att säkerställa god vård i livets Axgården 11(16) slut. ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med att befästa ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd fortsatt. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fokusområde under 2026. 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från TakeCare till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. Axgården 12(16) 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling 4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansva- rar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäkerhetsarbete. Före omorganisationen och fram till den 1 september 2025 hölls kvalitetsråd av enhetschef för enheten. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya enhetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, risker och klagomål ur ett verksamhets- perspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgärder. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal Antal rapporterade registrerade avvikelser som Antal avvikelser Område bedömts bero slutbedömda Kommentar inom på brist i avvikelser respektive hälso- och område sjukvård Läkemedel 3 3 3 rör utebliven dos Specifik 0 0 0 omvårdnad Specifik 0 0 0 rehabilitering Trycksår 0 0 0 Vårdkedjan 0 0 0 Axgården 13(16) Vårdrelaterad 0 0 0 infektion totalt 3 3 0 Analys Det finns 3 registrerade avvikelser inom området läkemedelshantering för 2025, vilket är en minskning från tidigare låga nivåer. (14 st. 2024). Det finns inga rapporterade händelser inom området specifik rehabilitering för 2025. Det bedöms vara en underrapportering totalt sett och avvikelsehanteringen är fortsatt ett område att utveckla 2026. Fall Antal Antal Antal fall som rapporterade rapporterade Antal rapporterats i fall där initial fall som slutbedömda avvikelsemodu eller slutlig bedömts bero fallavvikelser len bedömning på brist i hälso- visar skada och sjukvård 58 21 skador varav 53 0 0 frakturer Analys Antalet fall har minskat från 84 fall 2024 till 58 år 2025 och är nu åter i linje med resultat från 2023. Antalet fall per boendeplatser bedöms som lågt. Det finns 21 fallhändelser som har medfört skador, antalet är högt jämfört med antalet fall. Positivt är att enheten har ett lågt antal fall och att inga frakturer är registrerade. Tidigare analys av fallincidenter 2024 visade att fall på Axgården ofta sker vid inflyttning. De fallförebyggande åtgärder som vidtas baseras på resultatet av den individuella riskbedömningen. Åtgärder kan till exempel bestå av läkemedelsgenomgång, miljöanpassning, olika bemötandestrategier vid oro eller hjälpmedelsförskrivning. Verksamheten behöver fortsätta att kontinuerligt arbeta med teambaserad orsaksanalys vid inträffade fall som kan bidra med individanpassade förebyggande åtgärder. En samlad analys av avvikelsehanteringen visar att tre avvikelser har registrerats inom läkemedelshantering under 2025. Det bedöms dock indikera en underrapportering, varför avvikelsehantering fortsatt är ett utvecklingsområde som kommer ske våren 2026 med stöd av MAS och MAR. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Synpunkter/klagomål bidrar till att verksamheten kan förbättras. Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. Under 2025 har ett klagomål inkommit avseende upplevt bristande bemötande från sjuksköterska gentemot närstående. Enhetschef har haft samtal med berörd personal, och sjuksköterskan har initierat möte med närstående i syfte att möjliggöra ett strukturerat samtal, besvara frågor och säkerställa ett gott bemötande framåt. Axgården 14(16) 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registreringar i svenska palliativregistret. Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 86,7% * * Vårdplan 100% 74,1 86,7% 90% 93,3% Dokumenterat brytpunktssam- 98% 82,3 73,3% 70% 93,3 % tal Ord. inj. stark opioid vid smärt- 98% 95,9 86,7% 90% 93,3 % genombrott Ord. inj. ångestdämpande vid 98% 95,5 93,3% 100% 93,3 % behov Dokumenterad smärtskattning 100% 71,3 86,7% 80% 93,3 % sista levnadsveckan Symtomskattats sista levnads- 100% 56,6 80% * veckan Dokumenterad munhälsobe- 90% 64,2 80% 80% 86,7 % dömning sista levnadsveckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 93,3% 100% 93,3 % Mänsklig närvaro i dödsögon- 90% 83,8 46,7% 70% 93,3% blicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 93,3% * * Analys Trots överlag höga resultat nås inte satta målvärden för samtliga kvalitetsindikatorer. Och något försämrade resultat ses i jämförelse. Trots ett målmedvetet arbete behöver arbetet fortsätta utvecklas 2026. Arbetet med Döbra samtal, implementering av skörhetsskattning för att tidigare identifiera palliativa vårdbehov möjliggöra tidigare och mer strukturerade palliativa insatser fortsätter 2026. Vi fortsätter stärka följsamheten till framtagna arbetssätt och rutiner i samverkan med ansvarig läkarorganisation. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Axgården 15(16) Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultat för 2024 i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid utförda åtgärder orsaker vid risk risk vid risk 41 (29) 83% (63%) 91% (89%) 33% (47%) Analys Resultatet visar att enhetens arbete med Senior Alert utvecklats något under 2025. Siffrorna i parentes visar 2024 års resultat. Ca 56 procent av enhetens boende har registrerats 2025. Registrering av bakomliggande orsaker vid identifierad risk och registrerad åtgärdsplan till procent, visar en ökning mot 2024. Det tyder en god följsamhet i riskidentifiering och planering av förebyggande insatser. Däremot är andelen registrerade utförda åtgärder låg även i jämförelse med 2024. Bedömningen är att åtgärder genomförs men inte alltid registrerats i kvalitetsregistret. En identifierad orsak till den låga registreringsgraden av utförda åtgärder är troligen upplevelsen av dubbeldokumentation, då riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar även dokumenteras i patientjournalen. I en pressad arbetssituation riskerar därför registrering i Senior Alert att nedprioriteras. Detta tydliggör behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet och som ett verktyg för uppföljning och analys, snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Axgården 16(16) --- [Bilaga 1.3. Resultat på enhetsnivå, Fruängsgårdens enheter Karolinagårdens, Elingårdens och Fredrikagårdens VoB.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Fruängsgårdens enheter, Karolinagårdens, Elingårdens och Fredrikagårdens VoB Fruängsgårdens enheter 1(16) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 7 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 8 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 12 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 12 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 13 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 15 Fruängsgårdens enheter 2(16) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025 Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms uppfyllt. smittsamma sjukdomar medarbetare som ge- som genomgått årlig Bedömningen grundar och vårdrelaterade nomgått årlig utbildning i webbaserad utbildning i sig på att enheten har infektioner. basala hygienrutiner och basala hygienrutiner och genomfört planerade ak- klädregler. klädregler uppgår till tiviteter och egenkontrol- - Egenkontroll genom 100% ler under året i syfte att PPM av basala hygienru- förebygga smitta och tiner och klädregler minst 2. Genomförda egenkon- smittspridning. 2 gånger per år enligt troller v.11–12 och v. 40– årshjul för HSL 41 visade en följsamhet Samtliga medarbetare - Egenkontroll av vårdhy- till basala hygienrutiner som genomfört årlig ut- gienisk standard årligen och klädregler på 94,6% bildning i basala hygien- enligt årshjul för HSL respektive 98%. rutiner och klädregler. - Uppföljning av 3. Egenkontroll av vård- Uppföljningar visar på en infektionsregistrering hygienisk standard har hög följsamhet till basala månatligen genomförts enligt årshjul. hygienrutiner och kläd- regler och vårdhygienisk standard. 4. Andel genomförda infektionsregistreringar Infektionsregistreringar uppgår till 100%. har genomförts månatli- gen. Fruängsgårdens enheter 3(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Den samlade erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: bedömningen är att målet riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 98% delvis uppnåtts. undernäring, trycksår -undernäring till 93% Bedömningen grundar samt ohälsa i munnen. -trycksår till 94% sig på att Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till riskbedömningar och förmåga och funktion- 86% bedömningar av och förflyttningsförmåga patienters hälsa och erbjuds och genomförs. Andel boende med vårdbehov har aktuell bedömning av: genomförts i mycket hög -ADL förmåga uppgår till grad och når för flertalet 2. För boende med på - Uppföljning av registre- 96%. områden över beteendemässiga och ringar i BPSD -funktion- och accepterad målnivå 90% psykiska symtom till följd förflyttningsförmåga till av demenssjukdom ska 94%. skattning i BPSD genom- 2. Uppföljning visar att 2. Målet är inte uppfyllt föras enhetens registrering i och är prioriterat för BPSD- registret har utveckling 2026. tappat fart. Ett fåtal registreringar har gjorts under året. 3.Utifrån identifierade 3. Målet inte uppfyllt. 3. Andel upprättade risker och vårdbehov ska Andelen dokumenterade hälsoplaner i hälso- och en hälsoplan upprättas. hälsoplaner vid bedömd sjukvårdsjournalen utifrån risk når inte accepterad identifierad risk för: målnivå 90% inom något -fall uppgår till 55% av uppföljda -undernäring till 72% riskområden. Dock nära -trycksår till 89% 4. Vid försämrat inom riskområdet hälsotillstånd hos patient trycksår. används ViSam 4. Målet delvis uppnått. beslutsstöd av 4.Egenkontroll av ViSam - Egenkontroll av ViSam Bedömningen grundar sjuksköterska som stöd användning har inte användning sig på att implementering för klinisk bedömning och genomförts under 2025. pågår men egenkontroll val av vårdnivå. har inte genomförts 2025. Planeras 2026. Fruängsgårdens enheter 4(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1. Den samlade dokumentationen och sjukvårds- hälso- och sjukvårds- bedömningen är att målet fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån dokumentationen har delvis uppnås. att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser genomförts enligt årshjul. Bedömningen grundar mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul Resultatet visar att sig på att och riktlinjer. under året dokumentationen har dokumentationen har 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av utvecklats med når inte förbättrats i kvalitet men patientuppgifter i journal genomförda fullt ut ställda krav i att omfattningen i alla och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst samtliga delar av delar utifrån granskade genom loggkontroller till patientuppgifter i granskade vårdprocesser inte når journal och NPÖ under vårdprocesser. ställda krav. året Handlingsplaner har upprättats. 2.Målet bedöms uppfyllt. 2. Loggkontroller av åtkomst till Genomförda patientuppgifter i journal loggkontroller har inte har genomförts. Inget visat någon obehörig avvikande har åtkomst. identifierats Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under 1. Den samlade god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. bedömningen är att målet slutskede som är följsam dokumenterade delvis uppfyllt. till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i 2. Indikatorer har följts Bedömningen grundar svenska palliativ registret upp 10 månader. Ej sig på att aktiviteterna rapport var tredje månad. uppföljda nov, dec till följd genomförts och att - Uppföljning av palliativa av glapp i ombudsansvar. förbättrade resultat kan indikatorer, genomförda Ombud nu tillsatt. ses inom flertalet av reflektionssamtal, kvalitetsindikatorer 2025. Reflektionssamtal efter efterlevandesamtal och dödfall har i hög grad Uppföljning av enhetens närstående enkäter vid genomförts enligt rutin. framtagna indikatorer palliativa ombudsträffar Inga närståendeenkäter visar att målnivån 90% under året. har skickats ut 2025. inte nås och är fortsatt prioriterat för utveckling 2026. Området är fortsatt prioriterat 2026. Fruängsgårdens enheter 5(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Avvikelser används för Minst månatlig Avvikelser har följts upp Målet bedöms uppfyllt. att identifiera risker, uppföljning i enhetens kontinuerligt. Bedömningen grundar åtgärda brister och forum för Resultatet visar att tidsra- sig på att avvikelser följts förebygga incidenter och avvikelsehantering och men för sluthantering har upp månatligen och att successivt kortats ner. vårdskador enhetens system för förväntat resultat -Enheten ska arbeta för avvikelsehantering att Generellt ses en förbätt- avseende förbättrad - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser rad dokumentation av ut- dokumentation av orsaksanalys och hanterats och slutbedömt redning, orsaksanalys utredning, orsaksanalys och åtgärder, men ut- åtgärder och åtgärder uppnås och vecklingsarbetet behöver att tidsramen successivt -Att samtliga avvikelser fortsätta. kortats ner till en månad slut hanteras inom en under 2025. godkänd tidsram på en månad. Enheten behöver fort- Området är fortsatt sätta arbeta med att tyd- prioritera. Enheten - Ökad spridning av liggöra vad som kan vara arbetar vidare med att avvikelser. avvikande händelser utveckla inom olika områden för avvikelsehanteringen att öka rapportering och 2026 med stöd av MAS spridning av avvikelser. och MAR. Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet bedöms delvis tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering AT och FT har uppfyllt. arbetsprocess för med 2025 tagits fram av en Bedömningen grundar delegering för arbets -Att det finns en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. sig på att - och fysioterapeuter. Information om ny rutin arbetsprocessen för har spridits via mejl, delegering inom området presenterats på för rehabilitering har ledningsgrupp och 2025 tydliggjorts i ny genomgång av rutin på rutin. enhetens möte med Rutinen för arbetssätt vid MAR. delegering inom området Ingen ökning av antal för rehabilitering har dock delegeringar 2025 jämfört inte använts som med 2024. förväntat. Analys Arbetet med riskbedömningar bedöms därmed fungera väl. Uppföljning visar dock att registrering i BPSD-registret har minskat under året, varför målet inte bedöms uppfyllt. Arbete kommer fortsätta under 2026 i samarbete med SOL för att öka registreringen av BPSD. Följs upp i samband med tertial rapportering. Trots hög andel genomförda riskbedömningar når andelen dokumenterade hälsoplaner vid identifierad risk inte accepterad målnivå. Målet för hälsoplaner bedöms därför inte vara uppnått. Egenkontroll av användning av ViSam beslutsstöd har inte genomförts under året. Det kommer ske ett nytt omtag i stadsdelen för att implementera ViSam som en naturlig del i arbetet. Egenkontroller av hälso- och sjukvårdsdokumentation samt loggkontroller av åtkomst till patientuppgifter i journal och NPÖ har genomförts enligt plan. Målet bedöms delvis vara uppnått, med fortsatt behov av utveckling av dokumentationens kvalitet och struktur. Uppföljning av palliativ vård visar samlat på måluppfyllelse och att arbetet utvecklats under 2025. Fortsatt arbete kommer ske i syfte att tidigare kunna identifiera palliativa vårdbehov Fruängsgårdens enheter 6(16) och därmed planera för insatser. Arbetet sker med stöd av palliativa ombud och verksamhetsutvecklare inom avdelningen för äldreomsorg. Följs upp vid tertial rapportering. Avvikelsehantering har använts för att identifiera risker och förebygga vårdskador. Uppföljning har skett i kvalitetsråd med successivt ökad frekvens varför målet bedöms vara uppfyllt. Ny struktur för kvalitetsmöte implementeras januari 2026. Resultatet visar att en ny rutin för delegering finns, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4.1 Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 6 0 Av inrapporterade händelser som resulterat i en vårdskada på grund av brist i hälso- och sjuk- vård är tre relaterade till fallolyckor varav en patient ådrog sig en fraktur, Ett förbättringsom- råde framåt är att i dokumentationen tydliggöra vilken brist i hälso- och sjukvård som avses. Två avvikelser är relaterade till läkemedelshantering där en patient drabbades av trötthet rela- terat till för hög dos smärtstillande under 2 dagar och den andra till utebliven dos av smärtstil- lande läkemedel vilket bidrog till sämre nattsömn för patienten En bedömd vårdskada berör uppkomsten av ett trycksår. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten medfört fördjupad utredning skickats till Läkemedelsverket 0 0 Analys Fruängsgårdens enheter 7(16) Den viktigaste lärdomen av inträffade händelser och utredda vårdskador är behovet av ökad följsamhet till ordinationer och omvårdnadsrutiner samt tidig uppmärksamhet på förändringar i patientens tillstånd. Händelserna understryker också vikten av kontinuerlig uppföljning, tyd- ligt ansvar och handledning av omvårdnadspersonal. Uppföljning och återkoppling av vid- tagna åtgärder har skett löpande under året via arbetsplatsträffar samt kvalitetsforum. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I syste- met har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att sä- kerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styr- dokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat utifrån prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därige- nom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andel boende med aktuella bedömningar. Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvin- män nor Fallriskbedömning enligt DFI 98% 100% 95% 89% 83% Riskbedömning undernäring 93% 96% 88% 87% 100% enligt MNA Fruängsgårdens enheter 8(16) Andel riskbedömningar enligt 19% 22% 19% 16% 11% MNA <8p Riskbedömning för trycksår 94% 96% 90% 100% 100% enligt Norton Bedömning av munstatus en- 86% 90% 81% 86% 97% ligt Roag Bedömning av inkonti- 84% 88% 86% 91% 100% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andel boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 96% 99% 93% 100% 100% Funktionsbedömning 94% 93% 95% 94% 85% av förflyttnings- och rörelseförmåga Analys Resultatet visar att riskbedömningar genomförs i hög utsträckning och flera områden visar förbättring jämfört med 2024. Vilket ger goda förutsättningar för att identifiera risker och pla- nera för kompenserande åtgärder utifrån individuella behov. Bedömningar av munhälsa och inkontinens/blåsdysfunktion når trots höga resultat inte accepterad målnivå för indikatorn på 90%. Det behöver särskild följas upp då nivåerna sjunkit jämfört med tidigare år. Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysio- terapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett be- hov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att före- bygga undernäring och. Nära samarbete sker med baspersonal och kontaktperson för att an- passa måltiden samt rehab för att identifiera och erbjuda hjälpmedel och strategier där det be- hövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är fortsatt på en låg nivå och utgör i likhet med 2024 2%. Fruängsgårdens enheter 9(16) Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Per- sonal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egen- kontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard har genomförts enligt års-hjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Fruängsgården v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Andel korrekt i 96,5% 97,5% 92,8% 99,5% hygiensteg Andel korrekt i 93,4% 98,7% 96,4% 99,1% klädregler Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för eventuella hand- lingsplaner vid identifierade brister. Mätningarna visar på stabilt höga resultat av följsamhet till hygienrutiner och klädregler. För det identifierade bristerna har enheten arbetat med rik- tade åtgärder med stöd av hygienombud samt genom information och reflektion på APT. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Av utbrottsbenägna har en- heten haft enstaka fall av influensa och covid, vilket sammanfallit i perioder med ökad sam- hällssmitta. Enheten hade ett utbrott av vinterkräksjuka i januari 2025. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjuk- delsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som före- kommer mest och ligger i jämförelse på samma nivå som föregående år. Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos perso- ner inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande fram- tagna av vårdhygien Stockholm följs. Ingen smittspridning har skett under året. Andelen pati- enter med bärarskap på enheten är ca 4% 2025. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering följs upp genom årliga egenkontroller samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk upp- följning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, kontroller av narkotika enligt rutiner under sommarmånader, samt tillgängligheten till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedels- rum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare Fruängsgårdens enheter 10(16) Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och års-hjul för HSL. Resultatet visar att dokumentationen fortsätter att utvecklats med når inte fullt ut ställda krav i samtliga delar av granskade vårdprocesser. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsor- gen fungerar som stöd i arbetet. Identifierade brister har resulterat i handlingsplaner för för- bättring av dokumentationskvaliteten. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd har ge- nomförts för sjuksköterskor för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud stöt- tar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025. Antalet avvikelser har ökat marginellt men en något ökad spridning av kategorier av avvikelser kan ses i jämförelse med föregående år. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt fokusområde under 2026. Rapporterade avvi- kelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättrings- arbete. Rutiner för samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott om- händertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt utvecklad systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall har tagits fram och implementerats. DöBra används som grund i det palliativa arbetet. Nära sam- arbete och handledning med omvårdnadspersonalen är en central del i att säkerställa god vård i livets slut. Enhetens resultat redovisas under avsnitt ”stärka analys, lärande och utveckling ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. Fruängsgårdens enheter 11(16) 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade för- ändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbe- hov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från TakeCare till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling Fruängsgårdens enheter 12(16) 4.4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansva- rar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäkerhetsarbete Före omorganisationen och fram till den 1 september 2025 hölls kvalitetsråd av enhetschef för enheten dock med något låg frekvens. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya en- hetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, risker och klagomål ur ett verksamhetsperspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgärder. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal rap- porterade Antal registre- avvikelser Antal slutbe- rade avvikelser som be- Område dömda avvi- Kommentar inom respektive dömts bero kelser område på brist i hälso- och sjukvård Läkemedel 87 85 84 Utebliven dos=70, dub- bel dos= 2, övrigt/an- nat=10, Fel läkemedel i läkemedelsskåp=3, För- växling av tid=1, För- växling av patient=1 Specifik om- 0 0 0 vårdnad Specifik reha- 0 0 0 bilitering Trycksår 2 0 2 1= Patienten avböjer re- kommenderade före- byggande åtgärder. 1= brister i trycksårspro- fylax Vårdkedjan 3 2 2 Utebliven information från slutenvården=1, felaktig remiss=1, utebliven information till sjuksköterska=1 Vårdrelaterad 0 0 0 infektion Totalt 92 87 88 Fruängsgårdens enheter 13(16) Analys Sammanställningen av avvikelser för 2025 visar att läkemedelsrelaterade avvikelser och utebliven dos fortsatt är ett fortsatt fokusområdet och står för merparten av samtliga rapporterade avvikelser. Verksamheten kommer arbeta vidare med att tydliggöra processen för delegering och ansvarsfördelning i uppgiften för läkemedelsadministration. Totalt sett har antalet avvikelser ökat något i jämförelse med 2024 då 73 avvikelser inrapporterades och 2023 då 70 avvikelser inrapporterades. En något ökad spridning av kategorier av rapporterade avvikelser kan ses i jämförelse 2023–2025. I sammanställningen över avvikelser noteras att områden som specifik rehabilitering och brister i vårdkedjan, har inga eller ett lågt antal avvikelser. Verksamheten behöver kommande år synliggöra för hälso- och sjukvårdspersonalen vad som skulle kunna vara avvikelser inom dessa områden. Detta kan indikera välfungerande arbetssätt, men det finns en risk för underrapportering. Verksamheten behöver därför fortsatt arbeta med att tydliggöra för hälso- och sjukvårdspersonalen vad som ska rapporteras som avvikelse inom dessa områden, för att säkerställa en hög säkerhetskultur. Fall Antal Antal rapporterade fall Antal fall som rapporterade fall Antal som bedömts rapporterats i där initial eller slutbedömda bero på brist i avvikelsemodulen slutlig bedömning fallavvikelser hälso- och visar skada sjukvård 291 38 rapporterade 263 3 skador varav 4 frakturer Här redovisas resultat för samtliga enheter på Fruängsgården, dvs Karolina-, Elin-, och Fredrickagården. För 2025 rapporteras 291, vilket är en ökning jämfört med 2024 och 2023 då 260 fall rapporterade. Orsaken kan vara en förbättring i hanteringen vid registrering av avvikelser. Av dessa har 38 fall bedömts ha lett till skada, varav fyra resulterade i fraktur. Endast tre fall har bedömts bero på brist i hälso- och sjukvården. Ökningen av rapporterade fall bedöms sannolikt bero på förbättrad följsamhet till registrering i avvikelsesystemet snarare än en faktisk ökning av antalet fall. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Synpunkter/klagomål bidrar till att vi kan förbättra verksamheten. Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Klagomålet dokumenteras, utreds och analyseras och åtgärder beslutas av verksamhetschef. Vid behov sker utredning i samråd med MAS och MAR. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. Under 2025 har ett klagomål inkommit till enheten gällande bristande återkoppling från sjuksköterskorna till närstående. Vårdplaneringsmöte tillkallades och närstående var därefter nöjda med den information som gavs. Fruängsgårdens enheter 14(16) 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registreringar i svenska palliativregistret 2025. Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 89,5% * * Vårdplan 100% 74,1 94,7% 71,4% 80% Dokumenterat brytpunktssamtal 98% 82,3 84,2% 57,1% 80 % Ord. inj. stark opioid vid smärt- 98% 95,9 89,5% 76,2% 90 % genombrott Ord. inj. ångestdämpande vid 98% 95,5 84,2% 76,2% 90 % behov Dokumenterad smärtskattning 100% 71,3 63,2% 69,9% 55 % sista levnadsveckan Dokumenterad symtomskattning 100% 56,6 84,2% * * sista levnadsveckan Dokumenterad munhälsobe- 90% 64,2 57,9% 57,1% 45% dömning sista levnadsveckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 97,7% 90,5% 100 % Mänsklig närvaro i dödsögon- 90% 83,8 84,2% 76,2% 70 % blicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 94,7% * * *indikatorn beräknades inte Analys Inom samtliga kvalitetsindikatorer se förbättrade resultat i jämförelse med 2024 men fortsatt finns behov av att utveckla arbetet än mer under 2026. Områden som sticker ut är dokumenterad smärtskattning och utförd munhälsobedömning sista levnadsveckan. Det förebyggande omvårdnadsarbetet kring hudvård, lägesändringar och trycksårsprevention tyder på välfungerande arbetssätt väl även i livets slutskede och utgör en tydlig styrka. För att stärka kvaliteten i den palliativa vården kommer enheten att fortsätta arbeta med palliativa ombud som ett centralt stöd för kontinuerlig kompetenshöjning och reflektion. Arbetet med DöBra fortsätter för att stärka personalens trygghet i samtal om döende och existentiella frågor. Vidare planeras implementering av skörhetsskattning för att tidigare identifiera palliativa behov och möjliggöra tidigare palliativa insatser. Ett nära och kontinuerligt samarbete med omvårdnadspersonalen är avgörande för handledning och kompetensutveckling, särskilt inom områden som observation av förändringar i allmäntillstånd, hudvård, munvård, lägesändring och ett värdigt och personcentrerat bemötande i livets slutskede. Fruängsgårdens enheter 15(16) 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultatet för 2024 i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid utförda åtgärder orsaker vid risk risk vid risk 48% (72) 96% (92%) 89% (90%) 58% (54%) Under 2025 har cirka 30 % av boende vid Fruängsgårdens enheter registrerats i Senior Alert vilket är ett område för förbättring. I jämförelse med 2024 har registreringen minskat från ca 44%. Genomförda registreringar visar på ett fortsatt ett behov av förbättrad dokumenterad uppföljning av åtgärder. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar i Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation – riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även av sjuksköterskan i patientjournalen, vilket kan göra att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras i en pressad arbetssituation. Detta pekar på behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Fruängsgårdens enheter 16(16) --- [Bilaga 1.4. Resultat på enhetsnivå, Älvsjögårdens VoB.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Älvsjögårdens VoB Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 1(15) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 6 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 7 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 8 4.3 Säker vård här och nu ..................................................................................................................11 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 12 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 12 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 14 Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 2(15) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025 Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms uppfyllt. smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i Bedömningen grundas infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och på att enheten har hygienrutiner och klädregler uppgår till 98% genomfört planerade klädregler. aktiviteter och - Egenkontroll genom 2. Genomförda egenkontroller under året PPM av basala egenkontroller v.11–12 i syfte att förebygga hygienrutiner och samt v.40–41 visade en smitta och smittspridning. klädregler minst 2 gånger följsamhet till basala per år enligt årshjul för hygienrutiner och En majoritet av HSL. klädregler på 95,4% medarbetarna har respektive 92,2%. genomfört årlig utbildning - Egenkontroll av i basala hygienrutiner vårdhygienisk standard 3. Egenkontroll av och klädregler. årligen enligt årshjul för vårdhygienisk standard HSL har genomförts enligt Uppföljningar visar på en - Uppföljning av årshjul. hög följsamhet till basala infektionsregistrering hygienrutiner och månatligen klädregler och 4. Andel genomförda vårdhygienisk standard. infektionsregistreringar uppgår till 100%. Infektionsregistreringar har genomförts månatligen. Ingen smittspridning har skett. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 3(15) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Bedömningen är att erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: målet uppnåtts. riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 97% Bedömningen grundar undernäring, trycksår - Egenkontroll av ViSam -undernäring till 92% sig på att aktiviteter har samt ohälsa i munnen. användning. -trycksår till 100% genomförts med Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till accepterad målnivå på förmåga och funktion- 94%. 90%. och förflyttningsförmåga erbjuds och genomförs. Andel boende med Riskbedömningar och aktuell bedömning av: bedömningar av -ADL förmåga uppgår till patienters hälsa och 97%. 2.Utifrån identifierade -funktion- och vårdbehov har risker och vårdbehov ska förflyttningsförmåga till genomförts i mycket hög en hälsoplan upprättas. 97%. grad och når målnivån 90% 2. Andel upprättade 2.Målet delvis uppnått. hälsoplaner i hälso- och Andelen upprättade sjukvårdsjournalen utifrån hälsoplaner vid bedömd identifierad risk för: risk för fall och -fall uppgår till 82% undernäring når inte helt -undernäring till 77% accepterad målnivå på -trycksår till 100% 90%. 3. Vid försämrat hälsotillstånd hos patient 3. Implementeringen av 3.Målet är delvis uppnått. används ViSam ViSam har fortsatt med stöd av utbildade Bedömningen grundar beslutsstöd av instruktörer. Egenkontroll sig på att implementering sjuksköterska som stöd av användningen pågår men att för klinisk bedömning och planeras istället vid flera egenkontroll inte har val av vårdnivå. tillfällen under 2026. genomförts 2025. 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1. Den samlade dokumentationen och sjukvårds- hälso- och bedömningen är att målet fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån sjukvårdsdokumentatione delvis är uppfyllt. att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser n har genomförts enligt Bedömningen grundar mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul årshjul. Resultatet visar sig på att och riktlinjer. under året att dokumentationen har dokumentationen har utvecklats med når inte förbättrats i kvalitet men fullt ut ställda krav i att omfattningen i alla samtliga delar av delar utifrån granskade granskade vårdprocesser inte når vårdprocesser. ställda krav. Handlingsplaner har upprättats. 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av 2. Loggkontroller av patientuppgifter i journal genomförda åtkomst till 2.Målet är delvis uppnått. Bedömningen grundar och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst patientuppgifter i journal sig på att frekvensen av genom loggkontroller till patientuppgifter i har genomförts med loggkontroller varit lägre journal och NPÖ under lägre frekvens än än förväntat. Rutinen nu året. månatligen enligt rutin reviderad med anledning fram till september 2025. av genomförd Inget avvikande har omorganisation. noterats Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 4(15) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under Målet bedöms uppfyllt. god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. Men med fortsatt behov slutskede som är följsam dokumenterade av utveckling. till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i Bedömningen grundar svenska palliativ registret 2. Uppföljning av sig på att aktiviteterna rapport var tredje månad. palliativa indikatorer har genomförts och att - Uppföljning av palliativa genomförts. förbättrade resultat kan indikatorer, genomförda Reflektionssamtal och ses inom flertalet av reflektionssamtal, efterlevandesamtal har palliativregistrets och efterlevandesamtal och genomförts och erbjudits enhetens egna närstående enkäter vid enligt rutin. Antalet indikatorer för uppföljning palliativa ombudsträffar utskickade 2025. under året. närståendeenkäter behöver öka (15%). Vidareutveckling av den palliativa vården i livets slutskede är en fortsatt prioriterat område. Avvikelser används för Minst månatlig 1. Avvikelser har följts Målet bedöms uppnått. att identifiera risker, uppföljning i enhetens upp kontinuerligt enligt Bedömningen grundar åtgärda brister och forum för rutin. sig på aktiviteterna förebygga incidenter och avvikelsehantering och För 2025 ses generellt genomförts och att vårdskador. Enheten ska enhetens system för förbättrad dokumentation förväntat resultat har arbeta för avvikelsehantering att av utredning, uppnåtts. - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser orsaksanalys och orsaksanalys och hanterats och slutbedömt åtgärder. åtgärder Avvikelser slut hanteras -Att samtliga avvikelser inom en godkänd tidsram slut hanteras inom en på en månad. godkänd tidsram på en Inrapporterade avvikelser månad. visar en spridning som - Ökad spridning av tyder på att risker och avvikelser. avvikande händelser uppmärksammas och hanteras. Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet delvis uppfyllt. tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering av AT och FT Bedömningen grundar arbetsprocess för med 2025 har tagits fram av en sig på att delegering för arbets- och -Att det finns en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. arbetsprocessen för fysioterapeuter. Information om den nya delegering inom området rutinen har spridits via e- för rehabilitering har post, presenterats i tydliggjorts i ny rutin. ledningsgrupp samt Framtaget arbetssätt vid genomgång på enhetens delegering inom området möte med MAR. för rehabilitering inte har Ingen ökning av antalet dock inte använts som delegeringar har noterats förväntat. under 2025 jämfört med 2024. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 5(15) Samlad analys av måluppfyllelse Under 2025 har enheten fortsatt arbetet med att förebygga smitta och vårdrelaterade infektioner, och resultaten visar att en hög andel medarbetare genomgått årlig utbildning i basala hygienrutiner och klädregler och uppvisar en hög följsamhet vid egenkontroll. Egenkontroll av vårdhygienisk standard har genomförts enligt årshjul och infektionsregistreringar har genomförts månatligen med full genomförandegrad. Dessa resultat visar på en stabil efterlevnad av hygienrutiner och vårdhygieniska krav, jämförbart med tidigare resultat. Riskbedömningar har genomförts i hög grad och når målnivå. Andelen upprättade hälsoplaner i journalen är däremot lägre för vissa områden och behöver fortsatt utvecklas. Implementeringen av ViSam har fortsatt. Ny genomgång med stöd av utbildade instruktörer sker våren 2026. Egenkontroll av användningen planeras vid flera tillfällen under 2026. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen har kontinuerligt utvecklats med stöd lokala dokumentationsombud, framtagna mallar och checklistor för vad som ska tillföras journalen i olika vårdprocesser. Egenkontroller har genomförts enligt årshjul. Loggkontroller av åtkomst till patientuppgifter i journal och NPÖ som genomfört har inte visat någon obehörig åtkomst 2025. Palliativ vård har följts upp genom kvalitetsindikatorer i svenska palliativregistret samt via reflektionssamtal, efterlevandesamtal samt vid palliativa ombudsträffar och visar överlag förbättrade resultat. Avvikelser har använts aktivt för att identifiera risker, åtgärda brister och förebygga incidenter och vårdskador. Samtliga avvikelser har följts upp kontinuerligt i enhetens forum och slutbedömts inom angiven tidsram, vilket visar på ett väl fungerande system för avvikelsehantering. Sammantaget visar analysen att enheten har god följsamhet till fastställda rutiner, men att fortsatt fokus behövs på dokumentation av åtgärder, upprättande av hälsoplaner vid identifierad risk, användning av ViSam samt vissa indikatorer inom palliativ vård för att ytterligare stärka patientsäkerheten. Under året har arbets- och fysioterapeutiska arbetssätt vid delegering tydliggjorts. Resultatet visar att en ny rutin för delegering finns, kunskapsnivån för delegering inom rehabiliteringsområdet har ökat, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 6(15) risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4.1. Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 1 0 Under året har ingen händelse som utretts i verksamheten som medfört risk för eller allvarlig vårdskada. En händelse med utebliven hudvårdsbehandling ledde till försämring i svampinfektion och bedömdes därmed som en vårdskada. Enheten har rapporterat två fallhändelser med risk för vårdskada. Det är positivt att enheten rapporterar dessa händelser i syfte att möjliggöra åtgärder för att eliminera riskerna och därigenom förebygga ytterligare fall. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten skickats medfört fördjupad utredning till Läkemedelsverket 0 0 Inga händelser har heller föranlett fördjupad utredning, anmälan enligt lex Maria eller fördjupad utredning kopplad till medicintekniska produkter (MTP). Vidare har inga händelser rapporterats till Läkemedelsverket enligt anmälningsskyldigheten. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 7(15) centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 97% 96% 100% 94% 89% DFI Riskbedömning undernäring 92% 92% 92% 94% 89% enligt MNA Andel riskbedömningar en- 6% 9% 0% 10% 3% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 100% 100% 100% 94% 94% enligt Norton Bedömning av munstatus en- 94% 92% 100% 72% 71% ligt Roa Bedömning av inkonti- 89% 92% 83% 94% 57% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andel boende med aktuella bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 97% 96% 100% 91% 91% Funktionsbedömning av 97% 100% 92% 94% 97% förflyttnings- och rörelse- förmåga Analys Resultatet visar att arbetet med riskbedömningar och bedömningar överlag är stabilt över tid och når accepterad målnivå inom flertalet områden. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 8(15) Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och mätningar av nattfasta genomförs. Nära samarbete sker mellan legitimerad personal, baspersonal och kontaktperson för att anpassa måltiden samt för att identifiera individuella behov och erbjuda kompenserande åtgärder och hjälpmedel där det behövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är låg ca 1,7%. Resultatet har minskat i jämförelse med 2024. Vilket då var 4 %. Resultatet ligger i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Personal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs enligt årshjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Älvsjögården v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Andel korrekt 90% 95,4% 94,4% 95,8% i hygiensteg Andel korrekt 95% 95,4% 100% 97,2% i klädregler Analys Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för handlingsplaner vid identifierade brister. Brister som observerades under årets mätningar var följsamhet till att ha händer, fria från smycken och klockor, samt handdesinfektion innan handskanvändning och omvårdnad. Enheten har arbetat med riktade åtgärder, information och gemensam reflektion av resultat på APT och kvalitetsråd. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Av utbrottsbenägna virusinfektioner har endast enstaka fall av säsongsinfluensa har förekommit under 2025. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 9(15) Ingen smittspridning har skett. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest. Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Andelen patienter med bärarskap på enheten var 2025 ca 4%. Ingen smittspridning har skett. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering följs upp genom årliga egenkontroller samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, kontroller av narkotika enligt rutiner under sommarmånader, samt likställighet i tillgänglighet till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och årshjul för HSL. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Fortsatt positiv utveckling kan ses och för identifierade brister har handlingsplaner upprättats för förbättring av dokumentationskvaliteten. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd har genomförts för sjuksköterskor för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i kvalitetsråd i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt fokusområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda riktlinjer och rutiner. Verksamheten registrerar i svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Rutiner för samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt utvecklad systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall finns. DöBra används som grund för samtal om den äldres egna önskemål i livets slutskede. Skörhetsskatting kommer att implementeras för att bidra till att tidigare identifiera palliativa vårdbehov. Ett nära samarbete och handledning av omsorgspersonal är en central del i att säkerställa god vård i livets slut. Enhetens resultat redovisas under avsnitt 4.5. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 10(15) ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från Take Care till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 11(15) 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling 4.4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansvarar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäker- hetsarbete. Fram till den 1 september 2025 har enhetschef på enheten varit ansvarig för att hålla månatliga kvalitetsråd. Kvalitetsråden har hållits kontinuerligt oftast en gång per månad, med representation från baspersonal, enhetschef, sjuksköterska samt fysioterapeut eller arbets- terapeut och varit en central del av det systematiska kvalitetsarbetet. Syftet har varit att ge- mensamt identifiera, analysera och följa upp avvikelser, risker, synpunkter och klagomål samt att föreslå och utvärdera förbättringsåtgärder. Kvalitetsråden har även varit ett forum för uppföljning av egenkontroller, kvalitetsmätningar, nationella kvalitetsregister, skyddsåtgärder. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya enhetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, ris- ker och klagomål ur ett verksamhetsperspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgär- der. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen övergick ansvaret till enhetscheferna för legitimerad personal och ar- betet har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sammanhållen avvikel- sehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgö- rande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vidare i utveckl- ingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal Antal rapporterade registrerade avvikelser Antal avvikelser Område som bedömts slutbedömda Kommentar inom bero på brist i avvikelser respektive hälso- och område sjukvård Läkemedel 19 18 18 Utebliven dos= 15, förväxling av patient=1, feladministrerat läkemedel=1, förväxling av tidpunkt=1 Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 12(15) Specifik 9 8 8 Utebliven insats hudvård=2, omvårdnad utebliven insats sårbehandling=3, utebliven åtgärd hjälpmedel= 1, utebliven åtgärd kateterspolning=1, utebliven bedömning=1, brist i dokumentation=1 Specifik 0 0 0 rehabilitering Trycksår 5 3 3 Misstanke om utebliven åtgärd trycksårsprofylax =2 Brist i daglig hudbedömning=3 Vårdkedjan 1 1 1 Informations- överföring fördröjd=1 Vårdrelaterad 0 0 0 infektion totalt 34 30 30 Analys Älvsjögårdens rapporterade avvikelser inom områdena läkemedel och specifik omvårdnad har minskat markant i jämförelse med 2023. Under 2023 handlade rapporterade avvikelser inom läkemedelsområdet (180 st.) och specifik omvårdnad (99 st.) överlag om avvikelser relaterat till brister i att signera givna doser och utförd specifik omvårdnad. Under 2025 registrerades totalt 34 hälso- och sjukvårdsavvikelser, varav 30 har slutbedömts. Flest avvikelser är relaterade läkemedelshantering och främst utebliven dos. Därefter området specifik omvårdnad där avvikelser berört uteblivna insatser enligt ordination. Majoriteten har bedömt som brist i hälso- och sjukvård. Antalet ligger i nivå med 2024. Analysen visar att området specifik rehabilitering och delar av vårdkedjan har få eller inga registrerade avvikelser. Detta tyder på ett behov av att i kommande år tydligare synliggöra för personalen vilka händelser som bör rapporteras inom dessa områden. Enheten har under året arbetat med kontinuerlig uppföljning, återkoppling och dialog kring avvikelser på enhetens kvalitetsråd, samarbetat med tätare uppföljningar av delegerade uppgifter för att snabbare uppmärksamma avvikelser. Analyser har lett till handlingsplaner och förändrat arbetssätt. Då verksamheten har sett att de flesta läkemedelsavvikelser skett på eftermiddagarna har verksamheten upprättat en rutin för att det ska finnas ansvarig namngiven person som administrerar läkemedel vid 14-tiden. Egenkontroll av riskbedömningar för trycksår tyder på att enheten har ett preventivt arbetssätt för att förebygga uppkomsten av trycksår. Det kan trots det vara svårt att helt förhindra. Lärdom av detta är att vi måste bli snabbare med att sätta in åtgärder. Uppkomsten av vissa trycksår går mycket fort. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 13(15) Fall Antal Antal rapporterade fall Antal fall som rapporterade fall Antal som bedömts rapporterats i där initial eller slutbedömda bero på brist i avvikelsemodulen slutlig bedömning fallavvikelser hälso- och visar skada sjukvård 53 9 skador, varav 3 44 3 frakturer Antalet fall för 2025 är i stor sett oförändrat med 53 fall jämfört med 51 fall 2024. Enheten har ett fortsatt lågt antal fall. Det finns tre frakturer rapporterade 2025 vilket är jämförbart med fyra 2024. Enheten arbetar systematiskt för att förebygga fall. En utredning sker i samband med varje fall och hanteras därefter på kvalitetsråd. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Enheten har inte tagit emot något klagomål gällande hälso- och sjukvård under året. Synpunkter/klagomål bidrar till att vi kan förbättra verksamheten. Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registreringar i svenska palliativregistret. Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 100% * * Vårdplan 100% 74,1 91,7% 86,7% 57,1% Dokumenterat brytpunktssamtal 98% 82,3 91,7% 86,7% 43,9 % Ord. inj. stark opioid vid smärtge- 98% 95,9 100% 86,7% 64,3 % nombrott Ord. inj. ångestdämpande vid be- 98% 95,5 91,7% 86,7% 64,3 % hov Dokumenterad smärtskattning 100% 71,3 91,7% 86,7% 64,3 % sista levnadsveckan Symtomskattats sista levnads- 100% 56,6 83,3% * * veckan Dokumenterad munhälsobedöm- 90% 64,2 91,7% 80% 42,9 % ning sista levnadsveckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 66,7% 80% 71,4 % Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 14(15) Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90% 83,8 91,7% 73,3% 42,9% Efterlevandesamtal 90% 79,2 100% * * Analys Under 2025 har enheten sett en tydlig förbättring inom flertalet kvalitetsindikatorer för palliativ vård jämfört med 2024. Ett område med fortsatt utmaning är trycksår, där andelen boende utan trycksår minskat jämfört med tidigare år. För att stärka kvaliteten i den palliativa vården kommer enheten fortsätta arbetet med palliativa ombud som ett stöd för kompetenshöjning och reflektion. Arbetet med DöBra fortgår för att öka personalens trygghet i samtal om döende och existentiella frågor. Vidare planeras fortsatt implementering av skörhetsskattning för att tidigt identifiera palliativa vårdbehov och möjliggöra tidigare palliativa insatser. Ett nära och kontinuerligt samarbete med omvårdnadspersonalen är avgörande, särskilt inom observation av förändringar i allmäntillstånd, hudvård, munvård, lägesändring och ett värdigt och personcentrerat bemötande i livets slutskede. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultatet för 2024 visas i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid utförda åtgärder orsaker vid risk risk vid risk 29 (44) 82% (83%) 91% (90%) 75% (76%) Analys Under 2025 har Älvsjögården registrerat cirka 47 procent av boende i Senior Alert jämfört med ca 76% året innan. Det visar att arbetet till viss del tappat fart. Utöver en ökad täckningsgrad är förbättringsområden främst att säkerställa att uppföljningen av vidtagna åtgärder dokumenteras. Enheten kommer ha fortsatt fokus på utbildning och återkoppling kring Senior Alert. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar av Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation – riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även i patientjournalen, vilket kan göra att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras i en pressad arbetssituation. Detta pekar på behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Älvsjögårdens vård- och omsorgsboende 15(15) --- [Bilaga 1.5. Resultat på enhetsnivå, Fruängsgårdens servicehus.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Fruängsgårdens servicehus Fruängsgårdens servicehus, 1(14) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 6 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 7 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 7 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 10 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling .........................................................................................11 4.4.1.Avvikelser ............................................................................................................................ 11 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 13 Fruängsgårdens servicehus, 2(14) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025. Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms uppfyllt. smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig Bedömningen grundar och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i sig på att enheten har infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och genomfört planerade hygienrutiner och klädregler uppgår till aktiviteter och klädregler. 100% egenkontroller under året - Egenkontroll genom i syfte att förebygga PPM av basala smitta och smittspridning. hygienrutiner och 2.Genomförda klädregler minst 2 gånger egenkontroller v.11–12 Samtliga medarbetare per år enligt årshjul för och v.40–41 visade en har genomfört årlig HSL. följsamhet till basala utbildning i basala - Egenkontroll av hygienrutiner och hygienrutiner och vårdhygienisk standard klädregler på 100%. klädregler. årligen enligt årshjul för Uppföljningar visar på en HSL 3. Egenkontroll av hög följsamhet till basala - Uppföljning av vårdhygienisk standard hygienrutiner och infektionsregistrering har genomförts enligt klädregler och månatligen årshjul. vårdhygienisk standard. Infektionsregistreringar 4. Andel genomförda har genomförts infektionsregistreringar månatligen. Ingen uppgår till 100%. smittspridning har skett Fruängsgårdens servicehus, 3(14) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Målet bedöms delvis erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: uppfyllt. riskbedömningar för fall, indikatorer -fall uppgår till 90% Den samlade undernäring, trycksår . - Egenkontroll av ViSam -undernäring till 93% bedömningen grundar sig samt ohälsa i munnen. användning -trycksår till 95% på att: Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till Riskbedömningar och förmåga och funktion- 93%. bedömningar av och förflyttningsförmåga patienters hälsa och erbjuds och genomförs. Andel boende med vårdbehov har aktuell bedömning av: genomförts i mycket hög -ADL förmåga uppgår till grad. Andelen boende 78%. -funktion- och med aktuell ADL- bedömning når dock inte förflyttningsförmåga till accepterad helt målnivå 98% 90%. 2. Andel upprättade 2. Målet bedöms delvis 2.Utifrån identifierade hälsoplaner i hälso- och uppnått. Bedömningen risker och vårdbehov ska sjukvårdsjournalen utifrån grundar sig på att en hälsoplan upprättas. identifierad risk för: andelen dokumenterade -fall uppgår till 100% hälsoplaner vid bedömd -undernäring till 80% risk når över accepterad -trycksår till 100%. målinivå 90% för flertalet riskområden. Systematiskt 3. Vid försämrat förbättringsarbete är hälsotillstånd hos patient fortsatt prioriterat 2026 används ViSam 3. Implementering av 3. Målet bedöms delvis beslutsstöd av ViSam pågår. uppfyllt. Bedömningen sjuksköterska som stöd Egenkontroll av grundar sig på att för klinisk bedömning och användning har inte Implementering pågår val av vårdnivå. genomförts under 2025. men planerad Planeras 2026. egenkontroll har inte genomförts 2025. 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1.Den samlade dokumentationen och sjukvårds- hälso- och bedömningen är att målet sjukvårdsdokumentatione delvis uppnåtts. fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån n har genomförts enligt Bedömningen grundar att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser årshjul. Resultatet visar sig på att mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul att dokumentationen har dokumentationen har och riktlinjer. under året. utvecklats med når inte förbättrats i kvalitet men - Egenkontroll av fullt ut ställda krav i att omfattningen i alla samtliga delar av delar utifrån granskade 2.Åtkomsten till genomförda granskade vårdprocesser inte når patientuppgifter i journal loggkontroller av åtkomst vårdprocesser. ställda krav. och NPÖ säkerställs till patientuppgifter i Handlingsplaner har genom loggkontroller journal och NPÖ under upprättats. året 2. Loggkontroller av 2. Målet bedöms uppfyllt. åtkomst till Genomförda patientuppgifter i journal loggkontroller har inte och NPÖ har genomförts. visat någon obehörig Ingen obehörig åtkomst åtkomst. har noterats. Fruängsgårdens servicehus, 4(14) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under 1. Målet bedöms delvis god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. uppfyllt. slutskede som är följsam dokumenterade Bedömningen grundar till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i sig på att aktiviteterna svenska palliativ registret 2. Uppföljning av genomförts och att rapport var tredje månad. palliativa indikatorer har förbättrade resultat kan - Uppföljning av palliativa genomförts. Resultatet ses inom flertalet av indikatorer, genomförda visar att reflektionssamtal kvalitetsindikatorer 2025. reflektionssamtal, och efterlevande samtal efterlevandesamtal och har genomförts och Uppföljning av enhetens närstående enkäter vid erbjudits enligt rutin. framtagna indikatorer palliativa ombudsträffar Andel närstående visar att målnivån 90% under året. enkäter som skickas ut inte nås och är fortsatt kan öka (67%) prioriterat för utveckling 2026. Avvikelser används för Minst månatlig 1. Inträffade avvikelser 1. Målet bedöms delvis att identifiera risker, uppföljning i enhetens har sammanställts uppfyllt åtgärda brister och forum för regelbundet i syfte att Bedömningen grundar förebygga incidenter och avvikelsehantering och utifrån resultat arbeta sig på att förväntat vårdskador. enhetens system för med förebyggande resultat avseende Enheten ska arbeta för: avvikelsehantering att åtgärder. förbättrad dokumentation inrapporterade avvikelser 2.Generellt ses en -Förbättrad utredning, hanterats och slutbedömt förbättrad dokumentation av utredning, orsaksanalys och orsaksanalys och av utredning, åtgärder uppnås och att åtgärder orsaksanalys och tidsramen successivt -Att samtliga avvikelser åtgärder. kortats ner till en månad slut hanteras inom en från september 2025. godkänd tidsram på en 3. Avvikelser har följts månad. upp kontinuerligt. Området är prioriterat att Sluthantering har - Ökad spridning av utveckla under våren successivt kortats ner. avvikelser. 2026 och kommer att ske med stöd av MAS och 4. Enheten behöver MAR. fortsätta arbeta med att tydliggöra vad som kan vara avvikande händelser inom olika områden för att öka rapportering och spridning av avvikelser. Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet bedöms delvis tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering av AT och FT uppfyllt. arbetsprocess för med 2025 har tagits fram av en Bedömningen grundar delegering för arbets- och -Att det finns en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. sig på att fysioterapeuter. Information om den nya arbetsprocessen för rutinen har spridits via e- delegering inom området post, presenterats i för rehabilitering har ledningsgrupp samt 2025 tydliggjorts i ny genomgång på enhetens rutin. Rutinen för möte med MAR. arbetssätt vid delegering Ingen ökning av antalet inom området för delegeringar har noterats rehabilitering har dock under 2025 jämfört med inte använts som 2024. Implementering förväntat. fortsätter 2026. Analys Under 2025 har enheten bedrivit ett systematiskt patientsäkerhetsarbete med fokus på att förebygga vårdskador. Fruängsgårdens servicehus, 5(14) Sammanfattningsvis visar uppföljningen att enheten har en hög kvalitet inom vårdhygien, genomförda riskbedömningar och infektionsregistrering, vilket direkt bidrar till patientsäkerheten. Samtidigt visar resultatet också fortsatta förbättringsområden som dokumentation av hälsoplaner, palliativt ombudsansvar och tvärprofessionell avvikelsehantering. Åtgärder har planerats och följs upp genom arbetsplatsträffar, kvalitetsforum och HSL- möten. Resultatet visar att en ny rutin för delegering finns, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4.1. Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 0 0 Ingen händelse som medfört vårdskada har utretts i verksamheten under 2025. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP anmälningsskyldigheten som medfört fördjupad skickats till utredning läkemedelsverket 0 0 Under 2025 har inga händelser inträffat som medfört vårdskada, fördjupad utredning eller anmälan enligt lex Maria. Resultatet är oförändrat jämfört med 2024. För att säkerställa fortsatt hög patientsäkerhet fortgår arbetet med systematisk avvikelsehantering, riskbedömningar och egenkontroller av vårdprocesser, även när inga Fruängsgårdens servicehus, 6(14) allvarliga händelser inträffar. Vidtagna åtgärder och rutiner följs upp regelbundet genom arbetsplatsträffar, kvalitetsforum, avdelningsmöten och HSL möten, där lärdomar och förbättringsområden diskuteras och dokumenteras. Baspersonalen involveras och handleds för att kontinuerligt öka kompetensen. På så sätt säkerställs en kontinuerlig utveckling av säker vård och tidig identifiering av potentiella risker. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 90% 96% 79% 96% 83% DFI Riskbedömning undernäring 93% 96% 86% 100% 92% enligt MNA Fruängsgårdens servicehus, 7(14) Andel riskbedömningar en- 8% 4% 17% 4% 12% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 95% 100% 86% 100% 89% enligt Norton Bedömning av munstatus 93% 100% 79% 100% 86% enligt Roag Bedömning av inkonti- 95% 100% 86% 100% 78% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andel boende med genomförda bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 78% 74% 86% 100% 100% Funktionsbedömning av 98% 100% 93% 100% 97% förflyttnings- och rörelse- förmåga Analys Resultatet av uppföljningen visar på ett stabilt och överlag högt resultat som når målvärden. ADL- bedömning ligger för 2025 markant lägre än tidigare år och når inte helt målvärdet. Vilket kommer att följas upp. Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och. Nära samarbete sker med baspersonal och kontaktperson för att anpassa måltiden samt rehab för att identifiera och erbjuda hjälpmedel och strategier där det behövs Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är mindre än 1 %. Och ligger i nivå med 2024. Resultatet ligger i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet har fortsatt vari ett prioriterat område under 2025. Personal Fruängsgårdens servicehus, 8(14) genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs enligt årshjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Fruängsgårdens v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 servicehus Andel korrekt i 100% 100% 100% 100% hygiensteg Andel korrekt i 100% 100% 100% 90% klädregler Analys Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för handlingsplaner vid identifierade brister. Fortsatt visar genomförda mätningar genom observationer av personal att hygienrutiner och klädregler följs. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar har genomförts och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Det sammanställda resultatet för verksamheten visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest och ligger i jämförelse på samma nivå som föregående år. Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Ingen smittspridning har skett under året. Andelen patienter med bärarskap på enheten 2025 var ca 3%. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering har följts upp genom årlig egenkontroll samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, kontroller av narkotika enligt rutiner under sommarmånader, samt likställighet i tillgänglighet till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och årshjul för HSL. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Fortsatt utveckling kan ses och för identifierade brister har handlingsplaner upprättats för förbättring av omfattning och kvalité. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt Fruängsgårdens servicehus, 9(14) är en utmaning, Dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025 men det tyder på en viss underrapportering. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt utvecklingsområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Rutiner för samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt utvecklad systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall har tagits fram och implementerats. DöBra används som grund i det palliativa arbetet. Nära samarbete och handledning med omvårdnadspersonalen är en central del i att säkerställa god vård i livets slut. Enhetens resultat redovisas under avsnitt ”stärka analys, lärande och utveckling. ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade Fruängsgårdens servicehus, 10(14) vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från Take Care till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling 4.4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansva- rar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäkerhetsarbete. Före fram till den 1 september 2025 har kvalitetsråd hållits av enhetschef för enheten dock med något låg frekvens. Efter omorganisationen har det hållits månatligen av nya enhetsche- fer för sjuksköterskor och rehab men med svårigheter att få tillräcklig representation från samtliga yrkesgrupper. I råden hanteras och analyseras avvikelser, risker och klagomål ur ett verksamhetsperspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgärder. Trender och möns- ter följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Fruängsgårdens servicehus, 11(14) Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal Antal rapporterade registrerade Antal avvikelser som Område avvikelser inom slutbedömda Kommentar bedömts bero respektive avvikelser på brist i hälso- område och sjukvård Läkemedel 31 31 30 29 avvikelser berör uteblivna doser. 1 avvikelse berör delegering. 1 avvikelse berör att läkemedel saknas i läkemedelsskåp. Specifik 0 omvårdnad Specifik 1 1 0 rehabilitering Trycksår 0 Vårdkedjan 1 Avvikelse om utebliven information från annan vårdgivare. Vårdrelaterad 0 infektion Totalt 32 32 30 Analys Inrapporterade avvikelser har ökat något från tidigare låga nivåer (9st 2024) De rör nästan uteslutande läkemedelsavvikelser. Vilket kan tyda på en underrapportering inom övriga områden som specifik rehabilitering och omvårdnad, samt brister i vårdkedjan. Verksamheten behöver kommande år synliggöra för hälso- och sjukvårdspersonalen vad som skulle kunna vara avvikelser inom dessa områden. Fall Antal Antal rapporterade fall Antal fall som rapporterade fall Antal som bedömts rapporterats i där initial eller slutbedömda bero på brist i avvikelsemodulen slutlig bedömning fallavvikelser hälso- och visar skada sjukvård 72 8 skador, varav en 61 0 fraktur Analys För Fruängsgårdens servicehus har det skett en tydlig minskning av antalet fall under år 2025 till 72 jämfört med 157 fall år 2024. Under 2024 skedde en tydlig ökning av antalet fall, enheten fick till sig i början av 2025 av MAR att upprätta en handlingsplan för att analysera orsak och sätt in åtgärder, det i syfte att Fruängsgårdens servicehus, 12(14) minska antalet fall. Vid analys framkom att ett mindre antal individer som stod för en hög andel av fallen. Åtgärd som vidtogs under året var b.la: 1. Uppdatering av lokal rutin för att förebygga fall. 2. Tätare kontakt och samverkan med biståndshandläggare vid förändringar, när det finns behov av utökade insatser eller behov av ett annan vårdform. 3. Kontakta BPSD teamet när det gäller mer komplicerade fall. Dessa insatser visar på tydliga samband mellan strukturerade rutiner, tvärprofessionell samverkan och minskat antal fall. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Enheten har inte tagit emot några klagomål på hälso- och sjukvården 2025. Synpunkter/klagomål bidrar till att vi kan förbättra verksamheten. Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Klagomålet dokumenteras utreds och analyseras och åtgärder beslutas av verksamhetschef. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registrerade dödsfall 2025. Resultatet för 2025 baseras på ett fåtal registreringar Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 100% * * Vårdplan 100% 74,1 100% 100% 50% Dokumenterat brytpunkts- 98% 82,3 0% 66,7% 50 % samtal Ord. inj. stark opioid vid 98% 95,9 100% 100% 87,5 % smärtgenombrott Ord. inj. ångestdämpande 98% 95,5 100% 100% 87,5 % vid behov Dokumenterad smärtskatt- 100% 71,3 100% 100% 75 % ning sista levnadsveckan symtomskattats sista lev- 100% 56,6 50% * * nadsveckan Dokumenterad munhälso- 90% 64,2 50% 100% 50 % bedömning sista levnads- veckan Utan trycksår (kategori 2– 90% 86,2 100% 66,7% 87,5 % 4) Fruängsgårdens servicehus, 13(14) Mänsklig närvaro i dödsö- 90% 83,8 100% 66,7% 62,5 % gonblicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 100% * * Analys Uppföljning av kvalitetsindikatorer inom palliativ vård för 2025 visar på både tydliga förbättringar och nya identifierade brister jämfört med föregående år Den samlade analysen visar att verksamheten har lyckats stärka flera centrala delar av den palliativa vården, särskilt avseende symtomlindring, trycksårsprevention och närvaro i livets slutskede. Samtidigt tydliggör resultaten vikten av att säkerställa strukturerad dokumentation av brytpunktssamtal samt munhälsobedömning. Fortsatt samarbete med läkarorganisationen samt implementering av skörhets skattning och ökat fokus på följsamhet till rutiner är områden som enheten arbetar vidare med 2026 för att nå målvärden. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultat för 2024 i parentes Registrerade Registrerad Registrerade utförda Unika personer bakomliggande orsaker åtgärdsplan vid risk åtgärder vid risk vid risk 41 (36) 88% (79%) 95% (97%) 59% (71%) Enheten har under 2025 arbetat aktivt med riskförebyggande vård med stöd av Senior Alert. Sett till unika personer har ca 84 procent av enhetens boende registrerats under 2025 vilket ligger i nivå med 2024. Andelen registrerade utförda åtgärder har däremot minskat till 59 procent jämfört med 71 procent under 2024. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar av Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation – riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även i patientjournalen, vilket kan göra att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras i en pressad arbetssituation. Detta pekar på behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Fruängsgårdens servicehus, 14(14) --- [Bilaga 1.6. Resultat på enhetsnivå, Trekantens servicehus.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Trekantens servicehus Trekantens servicehus 1(17) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 8 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 9 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 9 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 13 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 13 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 14 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 15 Trekantens servicehus 2(17) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025.Resultat utifrån verksamhetens prioriterade mål för 2025 Trekantens servicehus 3(17) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms delvis smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig uppfyllt. och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i Bedömningen grundar infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och sig på att hygienrutiner och klädregler uppgår till enheten genomfört klädregler. ca 70%. flertalet planerade - Egenkontroll genom aktiviteter och PPM av basala 2. Genomförda egenkontroller under året hygienrutiner och egenkontroller v.11–12 i syfte att förebygga klädregler minst 2 gånger och v. 40–41 visade en smitta och smittspridning. per år enligt årshjul för följsamhet till basala HSL. hygienrutiner och Genomförda - Egenkontroll av klädregler på 79,6% egenkontroller under året vårdhygienisk standard respektive 100%. visar på en förbättrad årligen enligt årshjul för följsamhet till basala HSL- Uppföljning av 3. Egenkontroll av hygienrutiner och infektionsregistrering vårdhygienisk standard klädregler vid månatligen har genomförts enligt egenkontroll v.40–41 och årshjul. vårdhygienisk standard. 4. Andel genomförda Förbättringsområden infektionsregistreringar som identifierades var uppgår till 100%. Ingen framförallt smittspridning har skett. handdesinfektion efter utförande av omvårdnad, att säkerställa möjligheten att byta arbetsdräkt dagligen och vid behov, samt att säkerställa utbildning i basala hygienrutiner för nyanställda. Infektionsregistreringar har genomförts månatligen. Trekantens servicehus 4(17) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Målet bedöms delvis erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: uppnått. Bedömningen riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 93% grundar sig på att undernäring, trycksår - Egenkontroll av ViSam -undernäring till 90% riskbedömningar och samt ohälsa i munnen. användning -trycksår till 93% bedömningar av Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till patienters hälsa och förmåga och funktion- 87%. vårdbehov genomförts i och förflyttningsförmåga mycket hög grad och erbjuds och genomförs. Andel boende med uppnår accepterad aktuell bedömning av: målnivå på 90% och över -ADL förmåga uppgår till inom flertalet 97%. riskområden. -funktion- och förflyttningsförmåga till 98% 2.Utifrån identifierade risker och vårdbehov ska 2. Andel upprättade 2. Målet bedöms delvis en hälsoplan upprättas. hälsoplaner i hälso- och uppnått. Andelen sjukvårdsjournalen utifrån dokumenterade identifierad risk för: hälsoplaner vid bedömd -fall uppgår till 67% risk för fall och -undernäring till 37% undernäring når inte -trycksår till 90%. accepterad målnivå 90%. 3. Vid försämrat hälsotillstånd hos patient 3.Implementering av används ViSam ViSam användning 3. Målet bedöms delvis beslutsstöd av pågår. Egenkontroll uppfyllt. sjuksköterska som stöd kommer att ske 2026. Bedömningen grundar för klinisk bedömning och sig på att implementering val av vårdnivå. pågår men egenkontroll har inte genomförts som planerat 2025. Genomförs 2026. 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1. Målet bedöms delvis dokumentationen och sjukvårds- hälso- och sjukvårds- uppfyllt. fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån dokumentationen har Bedömningen grundar att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser genomförts enligt årshjul. sig på att mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul Resultatet visar att dokumentationen har och riktlinjer. under året. dokumentationen har förbättrats i kvalitet men fortsatt att utvecklats men att omfattningen i alla når inte fullt ut ställda delar utifrån granskade krav i samtliga delar av vårdprocesser inte når granskade ställda krav. vårdprocesser. Handlingsplaner har upprättats. 2. Målet bedöms uppfyllt 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av patientuppgifter i journal genomförda 2. Loggkontroller av Genomförda åtkomst till loggkontroller har inte och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst patientuppgifter i journal påvisat någon obehörig genom loggkontroller till patientuppgifter i har genomförts. Inga åtkomst. journal och NPÖ under avvikande loggar har året identifierats. Trekantens servicehus 5(17) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under Målet bedöms delvis god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. uppfyllt. slutskede som är följsam dokumenterade Bedömningen grundar till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i sig på att aktiviteterna svenska palliativ registret 2. Uppföljning av genomförts och att rapport var tredje månad. palliativa indikatorer visar förbättrade resultat kan - Uppföljning av palliativa att reflektionssamtal och ses inom flertalet av indikatorer, genomförda efterlevandesamtal ha svenska palliativ reflektionssamtal, genomförts och erbjudits registrets efterlevandesamtal och enligt rutiner. Utskick av kvalitetsindikatorer 2025, närstående enkäter vid närstående enkäter bör samt för enhetens egna palliativa ombudsträffar öka (50%) framtagna indikatorer. under året. Resultatet behöver tolkas med försiktighet då det baseras på ett fåtal registreringar. Att vidareutveckla den palliativa vården i livets slutskede är en fortsatt prioriterat område 2026. Avvikelser används för Minst månatlig 1. Inträffade avvikelser Målet bedöms uppnått, att identifiera risker, uppföljning i enhetens har sammanställts och men med fortsatt behov åtgärda brister och forum för analyseras av enhetschef av utveckling. förebygga incidenter och avvikelsehantering och samt hälso- och Bedömningen grundar vårdskador. Enheten ska enhetens system för sjukvårdspersonal i syfte sig på att aktiviteterna arbeta för avvikelsehantering att att utifrån resultat arbeta genomförts och att - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser med förebyggande förväntat resultat har orsaksanalys och hanterats och slutbedömt åtgärder. uppnåtts inom flertalet åtgärder 2.Generellt ses en förbättringsområden -Att samtliga avvikelser förbättrad dokumentation Enheten kommer dock sluthanteras inom en av utredning, under 2026 fortsätta godkänd tidsram på en orsaksanalys och arbeta med att tydliggöra månad. åtgärder.3. vad som kan vara - Ökad spridning av 3.Tidsramen för avvikande händelser avvikelser. sluthantering har under inom olika områden för senare delen av 2025 att säkerställa att risker successivt kortats ner och avvikande händelser mot godkänd tidsram på uppmärksammas, en månad. rapporteras och 4. Kategorier och antal hanteras. avvikelser ligger i nivå med tidigare år ingen ökad spridning ses. Trekantens servicehus 6(17) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet delvis uppnått. tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering av uppgifter Arbetsprocessen för arbetsprocess för med 2025 inom områden för delegering inom området delegering för arbets- och -Att det finns en ny rutin. rehabilitering har tagits för rehabilitering har fysioterapeuter. fram av en arbetsgrupp tydliggjorts i ny rutin. under 2025. Information Bedömningen grundar om den nya rutinen har sig på att rutinen för spridits via e-post, arbetssätt vid delegering presenterats i inom området för ledningsgrupp samt rehabilitering inte har genomgång på enhetens använts som förväntat. möte med MAR. Ingen ökning av antalet delegeringar har noterats under 2025 jämfört med 2024. Implementering fortsätter 2026. Samlad analys utifrån prioriterade mål för 2025 Under 2025 har enheten bedrivit ett systematiskt patientsäkerhetsarbete med fokus på att förebygga vårdskador och stärka kvaliteten i vården. Arbetet för att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar och vårdrelaterade infektioner har genomförts enligt planerade uppföljningar och egenkontroller. Infektionsregistreringar har genomförts och egenkontroller visar förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler vid den senaste egenkontrollen v. 41. Samtidigt har endast cirka 70 % av medarbetarna genomfört den årliga obligatoriska utbildningen, vilket innebär att målet bedöms som delvis uppfyllt. Utifrån Identifierade förbättringsområden upprättades handlingsplan och riktade åtgärder Riskbedömningar har genomförts i hög grad vilket ger goda förutsättningar att arbeta med kompenserande individanpassade åtgärder. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen har fortsatt utvecklas men andelen dokumenterade hälsoplaner utifrån identifierade risker är ett område för förbättring vilket påverkar måluppfyllelsen negativt. Loggkontroller av åtkomst till patientuppgifter i journal och NPÖ har följts upp enligt årshjul och utan påvisade avvikelser. Arbetet med palliativ vård har följts upp i palliativa registret och genom enhetens egna framtagna indikatorer. Ett fåtal patienter har vårdats i livets slutskede. Avvikelsehanteringen har skett kontinuerligt. 2026 kommer enheten att arbeta enligt ett nytt upplägg med kvalitetsråd för att förbättra frekvens och systematik. Resultatet visar att en ny rutin för delegering inom rehabiliteringsområdet upprättats under 2025, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. Trekantens servicehus 7(17) 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4. Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 0 0 Under 2025 har ingen händelse som medfört en vårdskada utretts i verksamheten. Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten medfört fördjupad utredning skickats till läkemedelsverket 0 0 Analys Under 2025 har inga händelser som medfört vårdskada identifierats i verksamheten och inga avvikelser har lett till fördjupad utredning eller anmälan enligt lex Maria. Ingen händelse kopplade till medicintekniska produkter har medfört fördjupad utredning eller anmälan till Läkemedelsverket. Resultatet är i linje med föregående år och visar en stabil nivå över tid. Detta bedöms spegla ett förebyggande arbetssätt där risker identifieras och hanteras tidigt, men kan även indikera behov av fortsatt fokus på rapporteringskultur för att säkerställa att samtliga händelser och tillbud uppmärksammas. För att utveckla patientsäkerhetsarbetet och minska risken för framtida vårdskador har verksamheten fortsatt arbeta med regelbunden uppföljning av avvikelser, riskanalyser och egenkontroller inom hälso- och sjukvårdsområdet. Förbättringsområden som identifierats har hanterats genom riktade informationsinsatser, förtydligande av arbetssätt samt kompetenshöjande aktiviteter. Vidtagna åtgärder och handlingsplaner har följts upp och återkopplats löpande i relevanta forum, såsom arbetsplatsträffar, kvalitetsforum och i dialog mellan ledning och medarbetare. Trekantens servicehus 8(17) 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Tabellen visar andelen boende med aktuella bedömningar. Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 93% 97% 88% 92% 82% DFI Riskbedömning undernäring 90% 94% 84% 92% 82% enligt MNA Andel riskbedömningar en- 5% 6% 5% 0% 4% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 93% 97% 88% 92% 82% enligt Norton Trekantens servicehus 9(17) Bedömning av munstatus en- 87% 92% 80% 96% 77% ligt Roag Bedömning av inkonti- 77% 86% 64% 98% 75% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andelen boende med genomförda bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 97% 97% 96% 92% 98% Funktionsbedömning av 98% 100% 96% 94% 92% förflyttnings- och rörelse- förmåga Analys Uppföljningen visar på ett överlag gott och stabilt resultat över tid vad gäller utförda bedömningar av betydelse för en patientsäker vård. Under 2025 ses dock ett försämrat resultat avseende dokumenterade bedömningar av munhälsa och inkontinens/blåsdysfunktion, vilket enheten kommer ha fokus på framåt. Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och. Nära samarbete sker mellan legitimerad personal, baspersonal och kontaktperson för att anpassa måltiden och för att identifiera individuella behov och erbjuda kompenserande åtgärder och hjälpmedel där det behövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten är ca 3%. Resultatet har ökat i jämförelse med 2024. Vilket då var ca 2 %. Resultatet ligger dock i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Personal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs Trekantens servicehus 10(17) enligt årshjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Trekanten v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 Andel korrekt 100% 67,1% 68,1% 71,5% i hygiensteg Andel korrekt 100% 92,1% 98,9% 89,5% i klädregler Analys Punktprevalensmätningar genomförs enligt årshjul, analyseras och ligger till grund för eventuella handlingsplaner vid identifierade brister. Förbättringsområden som identifierades var framförallt handdesinfektion efter utförande av omvårdnad, att säkerställa möjligheten att byta arbetsdräkt dagligen och vid behov, samt att säkerställa utbildning i basala hygienrutiner för nyanställda. Den senaste egenkontroller v. 40-41visar markant förbättring i följsamhet. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Endast enstaka fall av utbrottsbenägna virusinfektioner har förekommit under 2025. Vilket tyder på ett bra smittförebyggande arbetssätt. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest. Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och finns även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Vilket bland annat innebär regelbunden smittspårning. Andelen patienter med bärarskap på enheten var 2025 ca 10%. Ingen smittspridning ha skett. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering följs upp genom årliga egenkontroller samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, utbyte av ett antal läkemedelsskåp, säkerställande av att frekvensen av narkotikakontroller sker enligt rutiner under semesterperioder, samt likställighet i tillgänglighet till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare. Trekantens servicehus 11(17) Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och årshjul för HSL. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Fortsatt utveckling kan ses och för identifierade brister har handlingsplaner upprättats för förbättring av omfattning och kvalité. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd har genomförts för sjuksköterskor för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025. Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt fokusområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall har tagits fram och implementerats. Implementering av skörhetsskattningar pågår för att tidigt identifiera palliativa vårdbehov och insatser. DöBra används som grund i samtal med den äldre om egna önskemål i livets slutskede. Genom ledningssystem, regelbundna uppföljningar, identifiering av utmaningar från tidigare år, transparant förhållningssätt och ett aktivt förbättringsarbete arbetar verksamheten kontinuerligt för att utveckla säkra vårdprocesser och stärka patientsäkerheten under 2025. Utifrån identifierade områden läggs riktningen för 2026. Enhetens resultat redovisas under avsnitt 4.5.1. ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. Trekantens servicehus 12(17) 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från Take Care till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling Trekantens servicehus 13(17) 4.4.1.Avvikelser Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, återkoppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Enhetscheferna ansvarar för att arbetssättet med avvikelser stödjer ett systematiskt och lä- rande patientsäkerhetsarbete. Fram till omorganisationen och fram till den 1 september 2025 hölls kvalitetsråd av enhetschef för enheten. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya enhetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, ris- ker och klagomål ur ett verksamhetsperspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgär- der. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal Antal rapporterade registrerade Antal avvikelser som Område avvikelser inom slutbedömda Kommentar bedömts bero respektive avvikelser på brist i hälso- område och sjukvård Läkemedel 17 16 7 15 = avvikelser som berör utebliven dos. 1= förväxling tid 1= förväxling läkemedel Specifik 2 0 0 2= brist i omvårdnad trycksårspofylax Specifik 0 0 0 rehabilitering Trycksår 3 3 0 1= felinställd madrass, 1 = brister i sårvård 1= brist i trycksårsprofylax Vårdkedjan 0 0 0 Vårdrelaterad 0 0 0 infektion totalt 22 19 7 Analys Antalet inrapporterade avvikelser totalt sett ligger i likhet med 2024 (20 st.) på en fortsatt låg nivå och kan tyda på en underrapportering. Trekantens servicehus 14(17) Det finns inga rapporterade händelser inom området specifik rehabilitering och specifik omvårdnad. Det bedöms vara en underrapportering och att områdena behöver förtydligas för hälso- och sjukvårdspersonalen. Fall Antal rapporterade Antal rapporterade Antal fall som fall där initial eller Antal slutbedömda fall som bedömts rapporterats i slutlig bedömning fallavvikelser bero på brist i avvikelsemodulen visar skada hälso- och sjukvård 83 17 skador varav 3 83 0 frakturer Analys Antalet fall för 2025 är 83 vilket är några färre än 94 fall år 2024. Antalet fall är fortsatt lågt i förhållande till antalet boendeplatser. Enhetens analys visar att fall sker vid egen förflyttning. De fallförebyggande åtgärderna som planeras utgår från teamets analys och den enskilda patientens behov. Utveckling av analys och åtgärder vid fall har förbättrats. Ytterligare en bidragande orsak kan vara att kvalitetsmöte gällande fall med arbets- och fysioterapeut, sjuksköterskor och baspersonal, hålls en gång i veckan. De rapporterade skador som inte fick konsekvensen fraktur handlar om skador i form av bulor, skrapmärken, sårskada samt blåmärken. Sammantaget ligger antalet rapporterade avvikelser på en låg nivå, vilket understryker behovet av fortsatt arbete med att stärka rapporteringskulturen och tydliggöra vad som ska rapporteras inom olika områden. Inga fallincidenter har bedömts bero på brister i hälso- och sjukvård, vilket tyder på att de flesta fall sker trots vidtagna förebyggande åtgärder. Enhetens analys visar att fallen ofta inträffar vid egen förflyttning, vilket ställer höga krav på individuellt anpassade och kontinuerligt uppdaterade fallförebyggande insatser. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Vi har inte haft några inkomna klagomål och synpunkter som rör hälso- och sjukvård under året. Synpunkter/klagomål bidrar till att vi kan förbättra verksamheten. Klagomål/synpunkter som inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Klagomålet dokumenteras, utreds och analyseras och åtgärder beslutas av verksamhetschef. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. Trekantens servicehus 15(17) I tabellen redovisas resultatet från registreringar i palliativ registret 2025. Mål- Riket Resultat Resultat Resultat Kvalitetsindikator värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 100% * * Vårdplan 100% 74,1 0% 100% 100% Dokumenterat brytpunktssam- 98% 82,3 0% 100% 100% tal Ord. inj. stark opioid vid smärt- 98% 95,9 100% 100% 100% genombrott Ord. inj. ångestdämpande vid 98% 95,5 100% 100% 100% behov Dokumenterad smärtskattning 100% 71,3 100% 50% 100% sista levnadsveckan Symtomskattats sista levnads- 100% 56,6 100% * * veckan Dokumenterad munhälsobe- 90% 64,2 100% 100% 100% dömning sista levnadsveckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 0% 100% 100% Mänsklig närvaro i dödsögon- 90% 83,8 100% 100% 0% blicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 100% * * Analys Resultatet för de palliativa kvalitetsindikatorerna under 2025 baseras på ett fåtal registreringar, vilket innebär att utfallet behöver tolkas med försiktighet. Flera indikatorer visar god måluppfyllelse där dessa resultat indikerar en god kvalitet i den symtomlindrande och personcentrerade vården i livets slutskede. Samtidigt uppvisar indikatorerna för vårdplan, dokumenterat brytpunktssamtal samt förekomst av trycksår låga resultat. Det kan inte uteslutas att dessa åtgärder har genomförts men inte dokumenterats eller registrerats i Palliativa registret. Detta pekar på ett behov av att stärka rutiner för dokumentation och registrering, särskilt av vårdplaner och brytpunktssamtal, för att säkerställa att genomförda insatser synliggörs och kan följas upp. Den samlade analysen visar att den palliativa vården i praktiken håller god kvalitet, men att förbättringsarbete krävs kring dokumentation, kontinuitet i registrering samt följsamhet till samtliga kvalitetsindikatorer för att uppnå en mer rättvisande och stabil måluppfyllelse över tid. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Trekantens servicehus 16(17) Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultatet för 2024 visas i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid utförda åtgärder orsaker vid risk risk vid risk 33 (45) 73% (89%) 97% (98%) 86% (76%) Analys Under 2025 har cirka 42 % av boende registrerats i Senior Alert, vilket är en något nedåtgående trend jämfört med föregående år. Samtidigt visar resultatet att kvaliteten i genomförda registreringar generellt är god när risker har identifierats. Andelen registrerade bakomliggande orsaker vid risk är dock lägre än föregående år. Detta pekar på ett behov av att stärka analysdelen i riskbedömningarna för att säkerställa att orsaker till identifierade risker tydliggörs. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar av Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation – riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även i patientjournalen, vilket kan göra att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras i en pressad arbetssituation. Detta pekar på behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Trekantens servicehus 17(17) --- [Bilaga 1.7. Resultat på enhetsnivå, Älvsjö servicehus.pdf] Bilaga till patientsäkerhetsberättelse 2025 Resultat på enhetsnivå: Älvsjö servicehus Älvsjö servicehus 1(16) Innehållsförteckning 4. Agera för säker vård ............................................................................................................ 3 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador ........................................................................................ 7 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer ............................................................................... 8 Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning .................................................. 8 4.3 Säker vård här och nu ................................................................................................................. 12 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling ........................................................................................ 13 4.4.1.Avvikelser ........................................................................................................................... 13 4.5 Kvalitetsregisterarbete .......................................................................................................... 15 Älvsjö servicehus 2(16) 4. Agera för säker vård Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Tabellen visar enhetens egenkontroller och resultat utifrån prioriterade mål för 2025. Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Att förhindra spridning av - Kontroll av andelen 1. Andel medarbetare Målet bedöms som delvis smittsamma sjukdomar medarbetare som som genomgått årlig uppfyllt. och vårdrelaterade genomgått årlig webbaserad utbildning i Bedömningen grundar infektioner. utbildning i basala basala hygienrutiner och sig på att enheten har hygienrutiner och klädregler uppgår till 90% genomfört flertalet av de klädregler. planerade aktiviteterna - Egenkontroll genom 2. Genomförda och egenkontrollerna PPM av basala egenkontroller v. 11–12 med accepterad målnivå hygienrutiner och och v.40–41 visade en på 90% i syfte att klädregler minst 2 gånger följsamhet till basala förebygga smitta och per år enligt årshjul för hygienrutiner och smittspridning. Ingen HSL. klädregler på 82,5% smittspridning har skett. - Egenkontroll av respektive 93,8%. vårdhygienisk standard Uppföljningar visar på en årligen enligt årshjul för 3. Egenkontroll av hög följsamhet till basala HSL vårdhygienisk standard hygienrutiner och har genomförts enligt klädregler och - Uppföljning av årshjul. vårdhygienisk standard. infektionsregistrering Identifierade månatligen 4. Andel genomförda förbättringsområden var infektionsregistreringar framförallt uppgår till 92%. handdesinfektion före omvårdnadsmoment. Enheten behövde även säkerställa tillgången till tvål, torkpapper och handdesinfektionsmedel i samtliga utrymmen omvårdnad utförs. Infektionsregistrering genomfördes inte under juli månad. P.g.a. glapp i ssk bemanning. Älvsjö servicehus 3(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse 1. Alla boende ska - Månatlig uppföljning av 1. Andel boende med 1. Den samlade erbjudas inrapporterade HSL aktuell riskbedömning för: bedömningen är att målet riskbedömningar för fall, indikatorer. -fall uppgår till 96% delvis uppnåtts. undernäring, trycksår - Egenkontroll av ViSam -undernäring till 94% Riskbedömningar och samt ohälsa i munnen. användning -trycksår till 96% bedömningar av Bedömningar av ADL - ohälsa i munnen till patienters hälsa och förmåga och funktion- 78%. vårdbehov har och förflyttningsförmåga genomförts i mycket hög erbjuds och genomförs. Andel boende med grad och når accepterad aktuell bedömning av: målnivå på 90% för samtliga områden -ADL förmåga uppgår till förutom i andelen 98%. genomförda -funktion- och bedömningar av förflyttningsförmåga till munhälsa, där fortsatt 2.Utifrån identifierade risker och vårdbehov ska 100% arbete behövs 2026. en hälsoplan upprättas. 2. Andel upprättade 2. Målet uppnått. hälsoplaner i hälso- och Vid bedömd risk har sjukvårdsjournalen utifrån hälsoplaner upprättats. identifierad risk för: -fall uppgår till 100% 3. Vid försämrat hälsotillstånd hos patient -undernäring till 100% -trycksår till 100%. används ViSam beslutsstöd av sjuksköterska som stöd 3. Implementeringen av 3. Målet bedöms delvis för klinisk bedömning och ViSam användning har uppfyllt. Implementering val av vårdnivå. fortsatt 2025. pågår men egenkontroll Egenkontroll har inte har inte genomförts genomförts under 2025. 2025. Planeras för 2026. 1.Hälso- och sjukvårds- - Egenkontroller av hälso- 1. Egenkontroller av 1. Målet bedöms delvis dokumentationen och sjukvårds- hälso- och uppfyllt. Bedömningen fortsätter att utvecklas för dokumentation utifrån sjukvårdsdokumentatione grundar sig på att att leva upp till krav och fastställda vårdprocesser n har genomförts enligt dokumentationen har mål i lagar, föreskrifter genomförs enligt årshjul årshjul. Resultatet visar förbättrats i kvalitet men och riktlinjer. under året. att dokumentationen har att omfattningen i alla fortsatt att utvecklats men delar utifrån granskade når inte fullt ut ställda vårdprocesser inte når krav i samtliga delar av ställda krav. granskade vårdprocesser. Handlingsplaner har upprättats. 2.Åtkomsten till - Egenkontroll av 2. Loggkontroller av 2.Målet bedöms uppfyllt. patientuppgifter i journal genomförda åtkomst till och NPÖ säkerställs loggkontroller av åtkomst patientuppgifter i journal genom loggkontroller till patientuppgifter i har genomförts. Ingen journal och NPÖ under obehörig åtkomst har året noterats. Älvsjö servicehus 4(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Fortsatt utveckling av en - Uppföljning av resultat 1. se resultat under 1. Den samlade god palliativ vård i livets av genomförda och avsnitt 4.5.1. bedömningen är att målet slutskede som är följsam dokumenterade är delvis uppfyllt. till riktlinjer och rutin kvalitetsindikatorer i Bedömningen grundar svenska palliativ registret sig på att aktiviteter har rapport var tredje månad genomförts men att det - Uppföljning av palliativa förväntade resultatet indikatorer, genomförda avseende flertalet reflektionssamtal, uppföljda efterlevandesamtal och 2. Uppföljning av kvalitetsindikatorer, trots i närstående enkäter vid palliativa indikatorer har jämförelse höga resultat palliativa ombudsträffar genomförts. inte har förbättrats 2025. under året. Uppföljningen visar att 2. Uppföljning av reflektionssamtal med enhetens framtagna läkare har genomförts indikatorer visar att enligt rutin. målnivån 90% inte helt Efterlevandesamtal har nås och är fortsatt erbjudits och en hög prioriterat för utveckling andel närståendeenkäter 2026. har skickats ut (86%) Avvikelser används för Minst månatlig Avvikelser har följts upp i Den samlade att identifiera risker, uppföljning i enhetens team månatligen. bedömningen är att målet åtgärda brister och forum för 1. Inträffade avvikelser är uppfyllt. förebygga incidenter och avvikelsehantering och har sammanställts och Bedömningen grundar vårdskador. Enheten ska enhetens system för analyseras av enhetschef sig på att flertalet arbeta för avvikelsehantering att samt hälso- och förväntade - Förbättrad utredning, inrapporterade avvikelser sjukvårdspersonal i syfte förbättringsområden har orsaksanalys och hanterats och slutbedömt att utifrån resultat arbeta uppnåtts. åtgärder med förebyggande -Att samtliga avvikelser åtgärder. Området är fortsatt slut hanteras inom en 2.Generellt ses en prioriterat att utveckla godkänd tidsram på en förbättrad dokumentation under 2026 med stöd av månad. av utredning, MAS och MAR. - Ökad spridning av orsaksanalys och avvikelser. åtgärder. 4. Enheten kommer under 2026 fortsätta arbeta med att tydliggöra vad som kan vara avvikande händelser inom olika områden för att säkerställa rapportering och spridning av avvikelser. Älvsjö servicehus 5(16) Mål Egenkontroll Resultat Måluppfyllelse Ökad kunskap och Följa upp antalet En övergripande rutin för Målet bedöms delvis tydliggörande av delegeringar 2024 jämfört delegering av AT och FT uppnått. arbetsprocess för med 2025 har tagits fram av en Bedömningen grundar delegering för arbets- och -Att det finns en ny rutin. arbetsgrupp under 2025. sig på att fysioterapeuter. Information om den nya arbetsprocessen för rutinen har spridits via e- delegering inom området post, presenterats i för rehabilitering har ledningsgrupp samt 2025 tydliggjorts i ny genomgång på enhetens rutin. Rutinen för möte med MAR. arbetssätt vid delegering Ingen ökning av antalet inom området för delegeringar har noterats rehabilitering har dock under 2025 jämfört med inte använts som 2024. Implementering av förväntat. rutin fortsätter 2026. Analys Under året har enheten bedrivit ett systematiskt patientsäkerhetsarbete med god måluppfyllelse inom flera centrala områden och vårdprocesser. Arbetet har präglats av planerade och regelbundna egenkontroller, uppföljning av indikatorer och återkoppling i team. Arbetet för att förebygga smitta och vårdrelaterade infektioner har genomförts enligt plan i huvudsak. Medarbetare har erbjudits årlig utbildning i basala hygienrutiner och klädregler. PPM-mätningar visar en hög men inte fullständig följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler med ett spann på 82,5%–93,8 % vid mättillfällena. Utifrån resultatet har enheten arbetade med riktade åtgärder enligt handlingsplan. Sammantaget bedöms målet vara delvis uppfyllt. Riskbedömningar och bedömningar av patienters hälsa och vårdbehov har genomförts i mycket hög grad och når accepterad målnivå inom flertalet områden. Vid identifierad risk har hälsoplaner upprättats. Riskbedömning av ohälsa i munnen samt uppföljning av ViSam- användning utgör identifierade förbättringsområden. Målet bedöms vara delvis uppnått. Hälso- och sjukvårdsdokumentationen har följts upp genom egenkontroller enligt årshjul och visar att dokumentationens kvalitet fortsatt har utvecklats. Loggkontroller av åtkomst till journal och NPÖ har genomförts och ingen obehörig åtkomst har uppfyllda. Palliativ vård har följts upp via Svenska Palliativregistret och enheten egna palliativa indikatorer i samband med palliativa ombudsträffar under året. Trots i jämförelse goda resultat inom flera områden pekar resultatet också på områden att utveckla. Avvikelsehantering har skett strukturerat med månatlig uppföljning i team och används som ett verktyg för lärande och förbättring. Resultatet visar att en ny rutin för delegering finns, men att den ännu inte har använts i den omfattning som förväntats. Det kvarstår därför ett behov av fortsatt implementering av rutinen för arbets- och fysioterapeuter inom stadsdelen under 2026. Sammanfattningsvis visar analysen att enheten har en hög måluppfyllelse inom riskbedömningar, hälsoplaner, dokumentation, informationssäkerhet och avvikelsehantering. De viktigaste förbättringsområdena som enheten arbetar vidare med rör den palliativa vården i livets slutskede, följsamhet till basala hygienrutiner, riskbedömning av munhälsa, uppföljning av ViSam-användning och implementering av ny rutin för delegering inom Älvsjö servicehus 6(16) rehabiliteringsområdet. Det systematiska arbetssättet med egenkontroller och uppföljning ger goda förutsättningar för fortsatt utveckling av en säker och kvalitativ vård. 4.1 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om risker och händelser inom hälso- och sjukvården. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning och prioritering av åtgärder. Sammanställning av avvikelser redovisas i avsnitt 4.4. Vårdskador och fördjupade utredningar Antal händelser som medfört Antal händelser som anmälts vårdskada enligt lex Maria 4 2 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal registrerar händelser som medfört eller kunnat medföra en vårdskada i avvikelsemodulen i Vodok. Vid allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser tas direkt kontakt med verksamhetschef och MAS. Under 2025 har två händelser medfört fördjupad utredning med slutlig bedömning om anmälan enligt lex Maria. Den ena händelsen rörde brister i uppföljning och information överföring såväl internt mellan sjuksköterska och omsorgspersonal som mellan extern vårdgivare för utförande av fotsjukvård och sjuksköterska. Bristerna ledde till att utebliven uppföljning av hudinfektion hos patient med diabetes och konsekvensen blev för patienten en allvarlig vårdskada. Den andra händelsen avser en fallolycka där brister i kontrollen av en medicinteknisk produkt kan ha påverkat produktens säkerhet och funktion. En fördjupad utredning har genomförts och händelsen har anmälts enligt lex Maria. Två händelser med feladministrerat läkemedel, har bedömts som vårdskada. Bristerna i kontroll innan administrering medförde att patientens blodsockervärde behövde kontrolleras tätt under en kortare period. Händelserna har medfört åtgärder såsom förtydligande av rutiner, genomgång med berörd arbetsgrupp och dialoger på APT samt HSL möten för gemensamt lärande. Älvsjö servicehus 7(16) Medicinteknisk produkt och fördjupad utredning Antal händelser som enligt Antal händelser med MTP som anmälningsskyldigheten skickats medfört fördjupad utredning till läkemedelsverket 1 1 En anmälan avseende medicinteknisk produkt har inlämnats till Läkemedelsverket. Anmälan avsåg brister i produktens utformning samt otydlig bruksanvisning. Ärendet resulterade i ett säkerhetsmeddelande från tillverkaren, vari anges att produkten inte längre får säljas i sin nuvarande utformning. Åtgärder som vidtagit har varit att ta den aktuella produkten ur bruk. Arbetssätt och hantering av säkerhetsmeddelande har setts över och förtydligats i MTP rutin i samråd med MAR. Säkerställande av att medicinsktekniska produkter är korrekt monterade innan de tas i bruk, är utfört och förtydligat i MTP rutin. Förtydligande gällande tidsram för sammankallande till vårdplaneringsmöte samt risk- och konsekvensanalys vid förskrivning av MTP-produkt har gjorts i rutin för fallprevention och förankrats i verksamheten. 4.2 Tillförlitliga och säkra system och processer Kvalitetsledningssystemet utgör en grund för att säkerställa säkra och tillförlitliga processer, rutiner och arbetssätt inom hälso- och sjukvården. Under 2025 har ett nytt kvalitetsledningssystem, 2c8, implementerats i verksamheten. I systemet har samtliga styrande dokument samlats och strukturerats på ett enhetligt sätt för att säkerställa att medarbetare har enkel tillgång till aktuella rutiner, checklistor, riktlinjer och styrdokument som stödjer ett säkert arbetssätt. Egenkontroller har genomförts enligt fastställt årshjul för hälso- och sjukvården och omfattar centrala vårdprocesser såsom dokumentation, läkemedelshantering, delegering, hygienrutiner, riskbedömningar och palliativ vård. Resultat från egenkontroller, externa granskningar och uppföljningar analyseras och leder vid behov till handlingsplaner som följs upp över tid. Resultat från prioriterade områden och indikatorer för uppföljning Riskbedömningar och bedömningar av hälsa och vårdbehov Riskbedömningar erbjuds i samband med inflyttning och minst en gång per år och patient samt vid förändrat hälsotillstånd. Syftet är att identifiera patienter med ökad risk och därigenom ge underlag för fortsatt utredning och planering av åtgärder, för att om möjligt minska risken genom kompenserande åtgärder. Riskbedömningar genomförs teambaserat. Älvsjö servicehus 8(16) Tabellen visar andel boende med genomförda bedömningar Indikator 2025 Utfall Utfall 2024 2023 kvinnor män Fallriskbedömning enligt 96% 97% 94% 100% 100% DFI Riskbedömning undernäring 94% 97% 89% 96% 96% enligt MNA Andel riskbedömningar en- 4% 3% 6% 8% 4% ligt MNA <8p Riskbedömning för trycksår 96% 97% 94% 96% 98% enligt Norton Bedömning av munstatus 78% 82% 72% 91% 100% enligt Roag Bedömning av inkonti- 80% 85% 72% 100% 96% nens/blåsdysfunktion enligt Nikola Tabellen visar andel boende med genomförda bedömningar inom området för rehabilitering. Indikator 2025 Varav Varav 2024 2023 kvinnor män ADL bedömning 98% 97% 100% 100 100 % % Funktionsbedömning av för- 100% 100% 100% 100 100 flyttnings- och rörelseför- % % måga Analys Resultatet visar inom flertalet indikatorer ett över tid stabilt och högt resultat avseende utförda riskbedömningar och bedömningar, vilket är den enskild viktigaste åtgärden för att identifiera risker och utifrån individuella behov planera för kompenserande åtgärder. För 2025 ses dock en minskning av genomförda bedömningar av munhälsa samt inkontinens/blåsdysfunktion. vilket är något verksamheten kommer ha fokus på framåt. Tvärprofessionella temamöten hålls kontinuerligt där sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Vid dessa möten görs gemensamma bedömningar av patienternas risker och behov samt planering och uppföljning av åtgärder. Under 2025 har enheten identifierat ett behov av att säkerställa en god kontinuitet och likställighet i genomförande av tvärprofessionella teammöten. En genomlysning och anpassning till rutiner kommer ske 2026. Älvsjö servicehus 9(16) Nutrition Det förebyggande arbetet inom nutritionsvårdsprocessen har fortsatt enligt fastställda rutiner. Arbetet sker i samverkan med dietist och enhetens SNUD-sjuksköterska (ombudsroll) med särskilt nutritionsansvar. Riskbedömningar, uppföljningar och åtgärder genomförs för att förebygga undernäring och. Nära samarbete sker mellan legitimerad personal, baspersonal och kontaktperson för att identifiera individuella behov, anpassa måltiden och erbjuda kompenserande åtgärder där det behövs. Trycksår Andel patienten med trycksår som uppkommit på enheten 2025 är ca 1,5%. Resultatet har ökat i jämförelse med 2024. Vilket då var <1 %. Resultatet ligger dock i jämförelse med annan nationell statistik på en låg nivå. Smittförebyggande arbete och basala hygienrutiner Det smittförebyggande arbetet är och har fortsatt vara ett prioriterat område under 2025. Personal genomgår årligen Vårdhygiens webbaserade utbildning i basala hygienrutiner. Egenkontroller av följsamhet till basala hygienrutiner och vårdhygienisk standard genomförs enligt årshjul. Tabellen visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler PPM 2025 2025 2024 2024 Älvsjö ser- v.40–41 v.11–12 v.40–41 v.11–12 vicehus Andel korrekt 89% 65% 75% 67,6% i hygiensteg Andel korrekt 100% 100% 100% 98,5% i klädregler Analys Punktprevalensmätningar genomförs, analyseras och ligger till grund för eventuella handlingsplaner vid identifierade brister. Resultatet av mätningar 2025 visar att följsamheten till hygienrutiner fortsatt ökat. Identifierade förbättringsområden som enheten har arbetat med har framförallt handlat om att säkerställa följsamheten till handdesinfektion före utförandet av omvårdnadsmoment. Enheten identifierade ett behov av att säkerställa tillgången till tvål, torkpapper och handdesinfektionsmedel i samtliga utrymmen omvårdnad utförs. Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaförskrivning Infektionsregistreringar genomförs och sammanställs månadsvis. Samverkan med vårdhygien och smittskydd sker vid misstänkt eller konstaterad smitta, och vaccinationer har genomförts i samverkan med ansvarig vårdgivare enligt rekommendationer. Egenkontroller visar att urinvägsinfektioner hos vårdtagare med kateter samt och hud/mjukdelsinfektioner och sårinfektioner fortsatt är de antibiotikabehandlande infektioner som förekommer mest. Älvsjö servicehus 10(16) Antibiotikaresistenta bakterier är ett växande samhällsproblem och påträffas även hos personer inom äldreomsorgens särskilda boenden. Handlingsprogram för omhändertagande framtagna av vårdhygien Stockholm följs. Ingen smittspridning har skett under året. Andelen patienter med bärarskap på enheten 2025 är låg, ca 1%. Läkemedelshantering och delegering Läkemedelshantering och delegering följs upp genom årliga egenkontroller samt extern granskning av Apoteket AB enligt fastställt års-hjul. Identifierade utvecklingsområden har lett till upprättade handlingsplaner som följts upp, bland annat avseende en mer systematisk uppföljning av givna delegeringar, spårbar nyckelhantering, kontroller av narkotika enligt rutiner under sommarmånader, samt likställighet i tillgänglighet till driftstopsrutiner för läkemedel i läkemedelsrum. Chef och sjuksköterskor har erhållit utbildning inom läkemedelshantering och delegering via Apoteket AB. Läkemedelsgenomgångar har genomförts för samtliga patienter i samverkan med ansvarig läkare. Hälso- och sjukvårdsdokumentation Dokumentationsgranskningar genomförs genom egenkontroller enligt rutiner och årshjul för HSL. Verksamhetsutvecklare inom äldreomsorgen fungerar som stöd i arbetet. Fortsatt utveckling kan ses och för identifierade brister har handlingsplaner upprättats för förbättring av dokumentationskvaliteten. Dokumentationssystemet upplevs som tidskrävande, vilket fortsatt är en utmaning, men utbildning, handledning och dokumentationsstöd har genomförts för sjuksköterskor för att stärka följsamhet och kvalitet. Dokumentationsombud stöttar upp och handleder lokalt på enheten utifrån upprättade handlingsplaner. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en integrerad del av patientsäkerhetsarbetet. Avvikelser registreras, analyseras och följs upp i syfte att identifiera risker, vidta åtgärder och förebygga upprepning. Lärdomar från avvikelser används i det systematiska förbättringsarbetet och återkopplas till berörd personal. Avvikelsehanteringen har skett löpande under 2025.Att förankra en hög säkerhetskultur och ett bra arbetssätt för att rapportera in, utreda och utvärdera åtgärder är ett fortsatt fokusområde under 2026 vilket kommer att ske med stöd av MAS och MAR. Rapporterade avvikelser 2025 redovisas under avsnitt 4.4.1. Palliativ vård i livets slutskede För palliativ vård i livets slutskede finns fastställda rutiner. Verksamheten registrerar i Svenska palliativregistret och analyserar regelbundet resultaten som underlag för förbättringsarbete. Samverkan med ansvarig läkare har stärkts för att säkerställa ett gott omhändertagande. Rutiner för reflektion tillsammans med läkare efter dödsfall samt utvecklad systematik kring efterlevandesamtal och användning av närståendeenkäter efter dödsfall har tagits fram och implementerats. Implementering av skörhetskattning för att tidigt identifiera palliativa vårdbehov och insatser pågår och breddinförs 2026. DöBra används som grund för samtal om den äldres egna önskemål i livets slutskede. Genom ledningssystem, regelbundna uppföljningar, identifiering av utmaningar från tidigare år, transparant förhållningssätt och ett aktivt förbättringsarbete arbetar verksamheterna kontinuerligt för att utveckla säkra vårdprocesser och stärka patientsäkerheten under 2025. Utifrån identifierade områden läggs riktningen för 2026. Enhetens resultat redovisas under avsnitt ”stärka analys, lärande och utveckling. Älvsjö servicehus 11(16) ViSam- beslutstöd för val av rätt vårdnivå Under 2025 har arbetet med ViSam som ett evidensbaserat instrument för val av rätt vårdnivå vid försämrat hälsotillstånd hos en patient fortsatt befästas i det dagliga arbetet. Beslutstödet är inte fullt implementerat och kvarstår som fortsatt fokusområde under 2026. 4.3 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säker vård förändras över tid, vilket ställer krav på ett aktivt, systematiskt och nära riskarbete. Enhetscheferna för hälso- och sjukvården ansvarar för innehållet i det systematiska riskarbetet och för att riskanalyser genomförs vid förändringar som påverkar verksamhetens arbetssätt, organisation, vård, omvårdnad eller arbetsmiljö. Riskanalyser genomförs inför planerade förändringar samt vid identifierade behov, exempelvis vid omorganisation, förändrade vårdbehov, nya arbetssätt eller vid ökad belastning i verksamheten. Under 2025 har verksamheten genomfört riskanalyser vid behov, bland annat inför över- gången ny HSL-organisation samt vid övergång från Take Care till Pascal läkemedelslista. Riskområden identifieras löpande genom avvikelser, händelseanalyser, synpunkter från pati- enter och närstående samt ärenden från Patientnämnden och IVO. Dessa analyseras och an- vänds i förbättringsarbetet, med återkoppling till personal och förebyggande åtgärder vid be- hov. På individnivå görs riskbedömningar vid nyinflyttning och vid förändrat hälsotillstånd, avse- ende bland annat fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Åtgärder planeras, genomförs och följs upp i team. Erfarenheter från året visar vikten av tidig riskidentifiering, tydlig ansvars- fördelning och tvärprofessionell samverkan. Övergången till Pascal genomfördes utan rappor- terade avvikelser. Ett systematiskt och lärande riskarbete fortsätter att stärka patientsäkerheten inför 2026. Älvsjö servicehus 12(16) 4.4 Stärka analys, lärande och utveckling 4.4.1.Avvikelser Enhetscheferna ansvarar för att arbetssättet stödjer ett systematiskt och lärande patientsäker- hetsarbete. Under 2025 har fokus varit på en strukturerad avvikelseprocess med analys, åter- koppling och ökad förståelse hos medarbetarna för avvikelsehanteringens betydelse. Före omorganisationen och fram till den 1 september 2025 hölls kvalitetsråd av enhetschef för enheten dock med något låg frekvens. Efter omorganisationen hålls de månatligen av nya en- hetschefer för sjuksköterskor och rehab. I råden hanteras och analyseras avvikelser, risker och klagomål ur ett verksamhetsperspektiv, med fokus på system och förebyggande åtgärder. Trender och mönster följs upp och förbättringsåtgärder planeras. Efter omorganisationen har arbetet anpassats till den nya strukturen för att skapa en mer sam- manhållen avvikelsehantering. En viktig lärdom är att struktur, regelbundenhet och gemensam analys är avgörande för att avvikelsehanteringen ska leda till verklig förbättring, vilket tas vi- dare i utvecklingsarbetet under 2026. Hälso- och sjukvårdsavvikelser Antal rapporterade Antal registrerade Antal avvikelser som Område avvikelser inom slutbedömda Kommentar bedömts bero på respektive område avvikelser brist i hälso- och sjukvård Läkemedel 41 35 37 Utebliven dos=18 Dubbel dos=1 Förväxling av tidpunkt=3 Feladministrerat läkemedel=3 Övrigt annat=16 Specifik omvårdnad 3 3 3 Utebliven åtgärd hudbedömning=1 Felaktigt utförd sårbehandling=1 Utebliven kontroll av B-glukos =1 Älvsjö servicehus 13(16) Specifik 0 0 0 rehabilitering Trycksår 2 2 2 Brist i hudbedömning/ trycksårsprofylax=2 Vårdkedjan 0 0 0 Vårdrelaterad 0 0 infektion totalt 46 40 42 Analys Totalt sett ligger antalet avvikelser i nivå med 2024 (48st). För avvikelser som berör läkemedelshantering som berör utebliven signering ses en markant minskning från 2023 vilket tyder på att vidtagna åtgärder och ökad medvetenhet haft effekt. Det finns inga rapporterade händelser inom området specifik rehabilitering för 2025. Det bedöms vara en underrapportering och att området behöver förtydligas för rehabiliteringspersonalen. Fall Antal Antal rapporterade fall Antal fall som rapporterade fall Antal som bedömts rapporterats i där initial eller slutbedömda bero på brist i avvikelsemodulen slutlig bedömning fallavvikelser hälso- och visar skada sjukvård 88 16 skador varav 6 79 1 frakturer Antalet fallhändelser har minskat till 88 under 2025, jämfört med 132 under 2024. Av totalt 16 skador är sex frakturer, vilket är en relativt hög andel som sticker ut vid jämförelse med antalet fall, antalet boendeplatser samt andra enheter. Under 2024 uppgick antalet frakturer till fyra. En bidragande orsak kan vara att personer som bor på servicehus generellt är mer aktiva och därmed tar större risker. Sammanfattningsvis visar analysen att enheten har minskat antalet fallhändelser och vissa typer av läkemedelsavvikelser, vilket tyder på effekt av förebyggande åtgärder. Den relativt höga andelen frakturer samt avsaknaden av rapporterade avvikelser inom rehabilitering ses som viktiga områden för fortsatt analys inom enheten. Vi fortsätter använda avvikelsehanteringen som ett lärande verktyg för att identifiera risker, stärka omvårdnads- och rehabiliteringsprocesser och ytterligare öka patientsäkerheten. 4.4.2 Klagomål och synpunkter Under 2025 har ett klagomål från närstående rörande brister i hälso- och sjukvården inkommit till enheten via IVO. Klagomålet har besvarats och har samband med en händelse som avser en fallolycka där brister i kontrollen av en medicinteknisk produkt kan ha påverkat produktens säkerhet och funktion. Händelsen anmäldes enligt lex Maria. Synpunkter/klagomål bidrar till att vi kan förbättra verksamheten. Klagomål/synpunkter som Älvsjö servicehus 14(16) inkommer direkt till enheten utreds och besvaras av verksamhetschef enligt beslutad rutin. Klagomålet dokumenteras, utreds och analyseras och åtgärder beslutas av verksamhetschef. Vid behov sker utredning i samråd med MAS. Återkoppling om vidtagna åtgärder görs till den som inkommit med klagomålet/synpunkten så snart som möjligt men senast inom 14 dagar. 4.5 Kvalitetsregisterarbete Kvalitetsregister används för registrering och kvalitetsutveckling. 4.5.1 Svenska palliativregistret I palliativregistret registreras uppgifter utifrån de kvalitetsindikatorer och måltal som socialstyrelsen fastställt för palliativ vård i livets slutskede. Resultaten används för att se områden som behöver utvecklas och förbättras. I tabellen redovisas resultatet från registreringar i svenska palliativregistret. Kvalitetsindikator Mål- Riket Resultat Resultat Resultat värde 2025 2025 2024 2023 Läkarbeslut palliativ vård 100% 91,7 83,3% * * Vårdplan 100% 74,1 83,3% 100% 50% Dokumenterat brytpunkts- 98% 82,3 83,3% 100% 50% samtal Ord. inj. stark opioid vid 98% 95,9 83,3% 100% 50% smärtgenombrott Ord. inj. ångestdämpande 98% 95,5 83,3% 100% 50% vid behov Dokumenterad smärtskatt- 100% 71,3 66,7% 100% 50% ning sista levnadsveckan Symtomskattats sista lev- 100% 56,6 83,3% * * nadsveckan Dokumenterad munhälsobe- 90% 64,2 50% 100% 50% dömning sista levnads- veckan Utan trycksår (kategori 2–4) 90% 86,2 83,3% 100% 100% Mänsklig närvaro vid dödsö- 90% 83,8 50% 100% 100% gonblicket Efterlevandesamtal 90% 79,2 100% * * Analys Trots i jämförelse höga resultat inom flera områden visa resultatet för 2025 en försämring i måluppfyllelse inom samtliga kvalitetsindikatorer för palliativ vård jämfört med 2024, då full måluppfyllelse uppnåddes. Under 2025 baseras resultatet på ett fåtal registreringar, vilket innebär att varje enskilt vårdtillfälle får stort genomslag i statistiken och gör resultaten mer sårbara för variationer i arbetssätt och dokumentation. Dokumenterad smärtskattning under sista levnadsveckan och munhälsobedömning uppvisar särskilt låg måluppfyllelse. För att utveckla den palliativa vården i livets slutskede kommer enheten fortsätta implementeringen av ViSam, DÖBRA-samtal och skörhetsskattning som stöd för tidig identifiering av palliativa behov. Vidare kommer utbildning och vägledning av baspersonal att prioriteras för att stärka kompetensen inom palliativ vård, identifiera behov av Älvsjö servicehus 15(16) symtomlindring och omvårdnad i livets slut. Uppföljning sker genom HSL-möten, sjuksköterskemöten samt vid tertialrapportering, där resultat, avvikelser och förbättringsåtgärder återkopplas, diskuteras och följs upp för att säkerställa en trygg, sammanhållen och personcentrerad palliativ vård. 4.5.2 Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som ska användas för att identifiera och registrera risker och bakomliggande orsaker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen. Vid identifierad risk ger registret stöd för evidensbaserade åtgärder och ett systematiskt arbetssätt. Tabellen visar enhetens registreringar under 2025. Resultat för 2024 ses i parentes. Registrerade Registrerad Registrerade Unika personer bakomliggande åtgärdsplan vid utförda åtgärder orsaker vid risk risk vid risk 59 (51) 90% (92%) 97% (94%) 70% (69%) Tabellen visar enhetens registreringar 2025 (2024). Resultatet visar att ca 86 procent av boende på servicehuset har registrerats i Senior Alert under 2025 vilket ligger på ungefär samma nivå som föregående år. Det indikerar en stabilitet och ett systematiskt arbetssätt. Andelen registrerade bakomliggande orsaker vid identifierad risk uppgår till 90 procent, vilket är något lägre än föregående år (92 procent), men fortsatt på en hög och accepterad nivå. Andelen registrerade åtgärdsplaner har ökat vilket visar på förbättrad följsamhet till strukturerad vårdplanering vid identifierade risker. Även andelen registrerade utförda åtgärder har ökat något men ligger fortsatt under önskad nivå. En identifierad orsak till den bristande användningen av vissa delar av Senior Alert är upplevelsen av dubbeldokumentation – riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar dokumenteras även i patientjournalen, vilket kan göra att registreringen i kvalitetsregistret nedprioriteras i en pressad arbetssituation. Detta pekar på behovet av ökad förståelse för Senior Alert som ett stöd i det systematiska patientsäkerhetsarbetet snarare än som ett parallellt dokumentationskrav. Samtidigt finns stora möjligheter att använda Senior Alert som verktyg för systematisk patientsäkerhetsuppföljning, vilket gör det viktigt att öka både registrering och uppföljning av åtgärder för att stärka patientsäkerheten. Älvsjö servicehus 16(16) --- [Bilaga 2. Patientsakerhetsberattelse 2025 Åsengårdens VoB.pdf] Patientsäkerhetsberättelse 2025 Åsengården Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 1(28) Innehållsförteckning 1 Inledning........................................................................................................................4 2 Sammanfattning............................................................................................................5 3 Grundläggande förutsättningar för säker vård.........................................................7 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning.....................................................................................7 3.1.1 Övergripande mål och strategier..........................................................................................8 3.1.2 Organisation och ansvar.......................................................................................................9 3.2 En god säkerhetskultur...........................................................................................................10 3.3 Adekvat kunskap och kompetens...........................................................................................11 3.4 Patienten som medskapare.....................................................................................................13 4 Agera för säker vård...................................................................................................14 4.1 Egenkontroll...........................................................................................................................14 4.1.1 Egenkontoll - Personcentrerad social dokumentation........................................................14 4.1.2 Egen kontroll - Samverkan och informationsöverföring....................................................14 4.1.3 Egen kontroll - Läkemedelshantering.................................................................................14 4.1.4 Egen Kontroll - Delegering................................................................................................14 4.1.5 Egen kontroll - Inkontinens.................................................................................................14 4.1.6 Egen kontroll - Vårdhygien.................................................................................................15 4.1.7 Egenvård.............................................................................................................................15 4.1.8 Vårdhygien..........................................................................................................................15 4.1.9 Nutrition..............................................................................................................................15 4.1.10 Fall och fallprevention......................................................................................................15 4.1.11 Psykisk hälsa.....................................................................................................................15 4.1.12 Munhälsa...........................................................................................................................15 4.1.13 Medicintekniska produkter HS ansvar..............................................................................15 4.1.14 Rehabilitering....................................................................................................................15 4.1.15 Egenkontroll - Hälsosjukvårdsdokumentation..................................................................15 4.1.16 Sårvård och trycksår.........................................................................................................16 4.1.17 Egenkontroll Kognitiv sjukdom.........................................................................................16 4.1.18 Vård i livets slut.................................................................................................................16 4.1.19 Patientsäkerhetsarbete......................................................................................................16 4.1.20 Egen kontroll - Loggkontroll.............................................................................................16 4.2 Öka kunskap om inträffade vårdskador..................................................................................16 4.3 Tillförlitliga och säkra system och processer.........................................................................17 4.4 Säker vård här och nu.............................................................................................................18 4.4.1 Riskhantering......................................................................................................................19 Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 2(28) 4.5 Stärka analys, lärande och utveckling....................................................................................20 4.5.1 Avvikelser............................................................................................................................22 4.5.2 Klagomål och synpunkter....................................................................................................24 4.6 Öka riskmedvetenhet och beredskap......................................................................................24 5 Mål, strategier och utmaningar för kommande år..................................................26 Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 3(28) 1 Inledning Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att öppet och tydligt redovisa strategier, mål och resultat av arbetet med att förbättra patientsäkerheten. Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten har bedrivits i verksamhetens olika delar samt att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Patientsäkerhetsberättelsen ska vara färdig senast den 1 mars varje år, finnas tillgänglig för den som vill ta del av den och den bör utformas så att den kan ingå i vårdgivarens ledningssystem för patientsäkerhet. Källa: Socialstyrelsen ”Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2020–2024” Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 4(28) 2 Sammanfattning Sammanfattning och analys Under verksamhetsåret 2025 har Åsengårdens patientsäkerhetsarbete präglats av systematik, kompetenshöjning och en tydlig förflyttning mot ett än mer personcentrerat arbetssätt. En central milstolpe har varit recertifieringen av Silviahemmet, vilket utgör fundamentet för vår demensvård och vår förmåga att möta boende med komplexa behov på ett säkert och värdigt sätt. Systematik som trygghet Genom att integrera egenkontroller och riskanalyser i det dagliga arbetet via ledningssystemet Parus har vi skapat en hög efterlevnad av lagstadgade krav. Den externa avtalsuppföljningen från Stockholm stad, som genomfördes utan anmärkningar, bekräftar att våra rutiner för läkemedelshantering, dokumentation och medicinsk säkerhet håller en mycket solid nivå. Lärande av avvikelser Vårt proaktiva arbete med avvikelsehantering har under året lett till en ökad transparens. Genom att utreda händelser skyndsamt och analysera dem i vårt månatliga kvalitetsråd har vi kunnat omsätta enskilda incidenter till kollektiv kunskap. Ett konkret exempel på detta är införandet av ”bäddkort”, som minimerat risken för missade säkerhetsåtgärder vid sänggående. De två Lex Sarah-rapporter som upprättats har lett till fördjupade analyser av miljöfaktorer och ett stärkt fokus på lågaffektivt bemötande. Fokusområden och medicinsk kvalitet Modellen med fokusmånader, där legitimerad personal utbildar omsorgspersonalen, har visat sig vara framgångsrik för att höja den kliniska kompetensen i vardagen. Detta syns särskilt i vårt arbete med fallprevention och nutrition, där vi bibehåller en hög säkerhet trots de boendes progressiva sjukdomsbilder. Inom den palliativa vården har vi stärkt kvaliteten genom 100-procentig registrering i Svenska Palliativregistret och systematiska eftervalsanalyser i teamet. Framåtblick Inför 2026 ligger fokus på att ytterligare digitalisera våra säkerhetsrutiner genom digital signering av HSL-insatser, samt att genomföra en bred utbildningssatsning inom lågaffektivt bemötande (LAB). Målet är att fortsätta minska incidenter och skapa en miljö där de boendes självbestämmande och fysiska trygghet alltid går hand i hand. 1. Övergripande kvalitet och myndighetstillsyn Verksamheten har under året genomgått inspektioner från Stockholm stad (verksamhets- och avtalsuppföljning) utan betydande anmärkningar. Myndighetens bedömning är att verksamheten bedrivs i enlighet med gällande lagstiftning och avtalskrav, vilket resulterat i förlängt förtroende att driva verksamheten till 2028. 2. Kompetens och utbildningsinsatser För att säkerställa en hög medicinsk kompetens och trygg vård har följande genomförts: Certifiering: Recertifiering av Silviahemmet (specialiserad demensvård). Medicinsk utbildning: Fokusmånader ledda av HSL-personal inom områdena trycksår, nutrition, fallprevention, palliativ vård och smittskydd. Livsuppehållande åtgärder: Samtlig ordinarie personal har genomfört teoretisk och praktisk HLR-utbildning. Specialistroller: Utbildning av BPSD-administratörer och palliativa ombud via Palliativt kunskapscentrum (PKC). Digitalisering: Påbörjat införande av digital signering av HSL-delegeringar för att Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 5(28) minimera signeringsmissar. 3. Systematiskt kvalitetsarbete (Egenkontroller) Genom ledningssystemet Parus har systematiska egenkontroller utförts enligt årshjul: Läkemedel & Delegering: Kontroll av läkemedelshantering och aktualitet i delegeringar. Vårdhygien: Dubbla årliga kontroller av basala hygienrutiner (PPM-mätningar) samt särskild fokusmånad inför influensasäsong. Medicintekniska produkter (MTP): En omfattande revidering av inventarieförteckningen har genomförts för att säkerställa spårbarhet och funktionskontroll. Dokumentation: Regelbunden granskning av HSL-journaler och social dokumentation för att säkra informationsöverföring. 4. Avvikelsehantering och Lex Sarah Verksamheten tillämpar en strikt process för avvikelsehantering som verktyg för lärande: Granskning: VC granskar samtliga avvikelser inom 24 timmar; HSL-personal involveras vid medicinska händelser. Analys: Månatliga genomgångar i kvalitetsråd för att identifiera trender och bakomliggande orsaker. Rapporterade händelser: Under året har två (2) Lex Sarah-rapporter upprättats, båda rörande incidenter av hot och våld mellan boende. Åtgärder: Utredningarna har lett till reviderade placeringsscheman i gemensamma utrymmen och fördjupad utbildning i lågaffektivt bemötande (LAB). 5. Fallprevention och Riskanalyser Individnivå: Individuella lyftinstruktioner har säkerställts för alla boende som kräver förflyttningshjälpmedel. Riskanalyser upprättas vid införande av nya tekniska hjälpmedel. BPSD: Systematiskt arbete med BPSD-registret används proaktivt för att identifiera "triggers" och upprätta handlingsplaner för att förebygga oro och utåtagerande beteende. Miljö: Beredskapsplaner för värmebölja har implementerats för att säkra nutrition och vätsketillförsel för sköra boende. 6. Palliativ vård och vård i livets slutskede Ett strukturerat arbetssätt för att säkra god vård i livets slut: Eftervårdssamtal: Varje dödsfall följs upp med en reflektion i teamet (eftervalsanalys). Kvalitetsregister: 100 % konsekvent registrering i Svenska Palliativregistret för att mäta och säkra vårdkvaliteten mot nationella mål. 7. Planerade förbättringsarbeten 2026 Lågaffektivt bemötande (LAB): 100 % av personalen ska utbildas i metoden för att minska incidenter och etisk stress. Självbestämmande: Systematisk genomgång av levnadsberättelser vid omvårdnadsmöten för att öka graden av personcentrerad vård. Digital säkerhet: Slutföra införandet av digitala signeringslistor för HSL-insatse Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 6(28) 3 Grundläggande förutsättningar för säker vård Nedan beskrivs mål och strategier, organisation och struktur för arbetet med att minska antalet vårdskador. För att kunna nå den nationella visionen ”God och säker vård – överallt och alltid” och det nationella målet ”ingen patient ska behöva drabbas av vårdskada”, har fyra grundläggande förutsättningar identifierats i den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet. 3.1 Engagerad ledning och tydlig styrning En grundläggande förutsättning för en säker vård är en engagerad och kompetent ledning och tydlig styrning av hälso- och sjukvården på alla nivåer. Organisationen innehåller nedanstående funktioner: Regionchef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig för rehabilitering Verksamhetschef Gruppledare Omvårdnadsansvarig sjuksköterska; 2 st Arbetsterapeut Fysioterapeut Schema Arbetsterapeut och Fysioterapeut har lagt sitt schema så att alltid någon av dem är på plats vardagar. SSK är på plats vardagar och någon av sköterskorna är alltid på plats mellan 07:30- 16:15. Någon slutar alltid 16:15 för att kunna lämna över rapport till jourorganisationen Klara T. Åsengården har ett kvalitetsombud på varje avdelning samt en representant från natten. Kvalitetsombudens uppgift är att vara drivande i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, hålla arbetspärmar uppdaterade, fortlöpande informera om kvalitetsrådets arbete till medarbetare, förmedla fattade beslut till alla medarbetare, närvara och delta aktivt i kvalitetsrådsmöte då man är i tjänst. Rådet består av verksamhetschef, gruppledare, en ssk, fysioterapeut samt kvalitetsombud. Kvalitetsråd hålls en gång i månaden. Kvalitetsrådet är involverad i följande; • Avvikelser • Risker • Synpunkter och klagomål • Skyddsåtgärder Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 7(28) • Egenkontroll • Internkontroll • Kommunens kvalitetsmätningar • Socialstyrelsens kvalitetsmätningar • Humana Omsorgs kvalitetsmätningar • Material till patientsäkerhets- och kvalitetsberättelse Verksamhetschef leder kvalitetsrådet och säkerställer att den agenda följs som innehåller ovanstående delar. Viktig information som rör patientsäkerheten tar verksamhetschef även vidare till APT för vidare lärande för samtlig personal. Vid allvarligare HSL- avvikelser blir även verksamhetschef involverad. Verksamhetchef sitter i samverkansmöten på regelbunden basis med joursjuksköterskeföretaget Klara T som vi samarbetar med. Verksamhetschef har även regelbundna samverkansmöten med vår läkarorganisation Familjeläkarna. Sjuksköterskor har arbetsledande funktion när det kommer till att leda omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor, arbetsterapeut och fysioterapeut har ledande funktioner när det kommer till att utreda de HSL-avvikelser som inrapporteras. Ledningsgruppen består av följande professioner på Åsengården; arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska, gruppledare och verksamhetschef. Ledningsgruppen har ledningsmöte en gång per månad där systematiska förbättringsfrågor tas upp samt samarbetet och planeringen framåt med omsorgspersonalen. På daglig basis säkerställs att informationsöverföring kring de boende och patientsäkerheten uppnås genom att hela HSL-gruppen (sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, sjuksköterska) går runt för en liten avstämning på samtliga avdelningar. 3.1.1 Övergripande mål och strategier Humanas övergripande kvalitetsmål för hälso- och sjukvården är att alla kunder och klienter ska erbjudas en god och säker hälso- och sjukvård. För att öka patientsäkerheten och nå det övergripande målet har Humana ett pågående arbete med att:  minska antalet vårdskador  utbilda personal i systematiskt förbättringsarbete och patientsäkerhet  genomföra granskning av enheternas läkemedelshantering  uppdatera och förtydliga riktlinjer inom hälso- och sjukvård  säkerställa att egenkontroller som gäller hälso- och sjukvård utförs på enheterna PSL 2010:659, 3 kap. 1 §, SOSFS 2011:9, 3 kap. 1-3 § Teamarbete är viktigt på Åsengården och riskbedömningar görs i team där alla yrkesroller finns representerade i syfte att säkerställa bästa möjliga kvalitet för boende och verksamheten. Utöver detta arbete säkerställs en god och säker vård genom en stabil och kontinuerlig kontakt mellan SOL-personal och HSL-personal. Varje morgon går samtlig HSL-personal runt på en avstämning och rapport med SOL-personal på samtliga avdelningar. Varje vecka sker även ett omvårdnadsmöte per plan där HSL- och SOL- personal går igenom samtliga boenden i syfte att snabbt identifiera avvikelser eller förändringar i de boendes mående. Genom att ha täta avstämningar kring de boendes hälsotillstånd identifieras eventuella tidiga tecken på början till vårdskador och kan förhindras att utvecklas till allvarligare skador. Patientsäkerheten är även ett genomgående tema på de måntaliga APT-mötena och kvalitetsråden då HSL-avvikelser Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 8(28) gås igenom och en diskussion förs kring vilka lärdomar vi tar med oss framåt. Genom våra omvårdnads- och teammöten utbildas omvårdnadspersonal av HSL- personal i i systematiskt förbättringsarbete och patientsäkerhet. Detta är ett ständigt pågående arbete. Vi har även fokusmånader där omsorgspersonal utbildas av HSL- personal under teman såsom delegering, trycksår, fallprevention och palliation. Verksamhetschef har det yttersta ansvaret att se till att egenkontroller som gäller hälso- och sjukvård utförs på enheten, detta görs genom att följa Humanas årshjul där samtliga egenkontroller finns fördelade över året. Riktlinjer inom hälso- och sjukvård uppdateras och förtydligas efter behov; här samarbetar HSL-personal och verksamhetschef. På varje APT har vi som en stående punkt systematiskt förbättringsarbete. Här går VC igenom rutiner som behöver påminnas om eller nytillkomna sådana. Här lyfts även punkter inom ämnet som behöver informeras om, såsom exempelvis larmhantering, riskanalyser, dokumentation och den dagliga planeringen. Det kan även röra sig om att vi under denna punkt arbetar mer ingående med ett tema, exempelvis arbetade vi i november med vad som gäller vid Skydds- och begränsningsåtgärder. Detta med anledning av inrapporterad avvikelse i ämnet. Läkemedelshanteringen granskas en gång per år då en kvalitetsgranskning görs av Apoteket. Denna gjordes i oktober 2024. I samband med detta uppdaterades och reviderades vår lokala rutin kring läkemedelshanteringen. 3.1.2 Organisation och ansvar Samverkan mellan patientansvarig läkare från Familjeläkarna och sjuksköterskor på Åsengården är mycket god. En god patientkännedom och kontinuitet i läkarkontakten är ett viktigt delmoment för en ökad patientsäkerhet samt boendes/anhörigas upplevelse av god vård och omsorg. Underlag för kontakt med läkare är tydligt beskriven i samverkansavtalet med Familjeläkarna. Utlagd läkarmottagning är tid då patientansvarig läkare kommer till boendet. Detta sker en gång per vecka på onsdag förmiddag. Patientansvarig sjuksköterska planerar vad som skall diskuteras och detta dokumenteras i kommunens dokumentationssystem Vodok. Patientansvarig läkare kan nås måndag-fredag kl. 08 - 16. Övrig tid, exempelvis kvällar, nätter och helger nås läkare via Familjeläkarnas bakjour. En situation kan uppstå när en boende behöver skickas in akut eller för planerad inläggning till sjukhus. Ambulanspersonal erhåller då transportjournal med anhörigkontakt och remiss, aktuell status och aktuell läkemedelslista. Multiprofessionella teammöten sker en gång per månad avdelningsvis där Senior Alert och BPSD följs upp. På varje avdelning finns BPSD-administratörer. Sjuksköterska är på plats 07:30-16:15, övrig tid finns jourorganisationen Klara T tillgängliga. Samarbetet flyter på väl och samverkansmöten hålls fortlöpande. Multiprofessionella omvårdnadsmöten sker en gång per vecka på varje avdelning där samtliga boendes status följs upp. Multiprofessionella teammöten sker en gång per månad där Senior alert och BPSD följs upp. Det multiprofessionella teamet består av sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterska. En ssk och flera undersköterskor per plan är utbildade BPSD-administratörer. Tandvård utförs i samverkan med Oral Care. Medicinsk fotvård utförs på remiss från läkare i samverkan med Gabriellas Fotvård. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 9(28) 3.1.2.1 Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan mellan patientansvarig läkare från Familjeläkarna och sjuksköterskor på Åsengården är mycket god. En god patientkännedom och kontinuitet i läkarkontakten är ett viktigt delmoment för en ökad patientsäkerhet samt boendes/anhörigas upplevelse av god vård och omsorg. Underlag för kontakt med läkare är tydligt beskriven i samverkansavtalet med Familjeläkarna. Utlagd läkarmottagning är tid då patientansvarig läkare kommer till boendet. Detta sker en gång per vecka på onsdag förmiddag. Patientansvarig sjuksköterska planerar vad som skall diskuteras och detta dokumenteras i kommunens dokumentationssystem Vodok. Patientansvarig läkare kan nås måndag-fredag kl. 08 - 16. Övrig tid, exempelvis kvällar, nätter och helger nås läkare via Familjeläkarnas bakjour. En situation kan uppstå när en boende behöver skickas in akut eller för planerad inläggning till sjukhus. Ambulanspersonal erhåller då transportjournal med anhörigkontakt och remiss, aktuell status och aktuell läkemedelslista. Multiprofessionella teammöten sker en gång per månad avdelningsvis där Senior Alert och BPSD följs upp. På varje avdelning finns BPSD-administratörer. Sjuksköterska är på plats 07:30-16:15, övrig tid finns jourorganisationen Klara T tillgängliga. Samarbetet flyter på väl och samverkansmöten hålls fortlöpande. Multiprofessionella omvårdnadsmöten sker en gång per vecka på varje avdelning där samtliga boendes status följs upp. Multiprofessionella teammöten sker en gång per månad där Senior alert och BPSD följs upp. Det multiprofessionella teamet består av sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterska. En ssk och flera undersköterskor per plan är utbildade BPSD-administratörer. Tandvård utförs i samverkan med Oral Care. Medicinsk fotvård utförs på remiss från läkare i samverkan med Gabriellas Fotvård. 3.1.2.2 Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 § Utifrån fastställda riktlinjer och rutiner har informationssäkerhetsarbetet inom Humana bland annat inriktats på att fortsätta sprida kunskap och förståelse i organisationen för en säker hantering av känsliga personuppgifter inom både kärnprocessen vård och omsorg samt alla stödprocesser. Utbildningen Integritet och dataskydd – GDPR för chefer är framtagen och ska genomföras av alla chefer. Projekt för att byta ut äldre system har påbörjats och ett nytt avvikelsesystem för hela koncernen kommer att införas. Tidigare inventering av IT-systemen och nya säkerhetskrav som togs fram har implementerats i kommande system. I Humanas journalsystem har två-stegs inloggning införts och behörighetstilldelningen har styrts upp ytterligare. Med ett koncerngemensamt avvikelsesystem kan vi nu hantera avvikelser på ett gemensamt sätt och jämföra statistik och därmed minska risken att samma avvikelser upprepas. Patientinformation kan nu skickas elektroniskt i krypterad form vilket innebär enklare och snabbare hantering av informationen. 3.2 En god säkerhetskultur En grundläggande förutsättning för en säker vård är en god säkerhetskultur. Organisationen ger då förutsättningar för en kultur som främjar säkerhet. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 10(28) Humana ledningssystem PARUS finns tillgängligt för alla verksamheter. I ledningssystemet finns de styrdokument som verksamheten ska följa. Samtlig personal rapporterar hälso- och sjukvårdsavvikelser i Humanas avvikelsesystem. Aktuell avvikelse ID-journalförs i journalsystemet Vodook. Är ärendet av allvarlig karaktär utifrån riskmatris kopplas även MAS/MAR in på ärendet. En händelseanalys görs omgående av verksamhetschef. Resultatet av händelseanalysen blir avgörande om det ska ske anmälan enligt Lex Sarah eller Lex Maria. Lokala rutiner för detta finns upprättat och tillgängligt för personalen i Humanas kvalitetsledningssystem PARUS. Handlingsplaner upprättas när risken eller bristen inte kan åtgärdas omgående. Brister sammanställs i PARUS varje månad och analyseras av verksamhetschef. Vid behov rapporteras detta till berörd personal, närstående eller myndighet. Kvalitetsråd hålls en gång i månaden med representant från varje avdelning, en ssk, arbetsterapeut/fysioterpaeut och verksamhetschef. På mötet tas föregående månads avvikelser upp och diskuteras för framtida lärande. Under 2025 har vi inte haft några allvarliga händelser/ vårdskador. Multiprofessionella möten hålls en gång i månaden avdelningsvis där alla professioner möts och gör riskbedömningar och registreringar i aktuella register. I samband med det uppdateras vårdplaner och genomförandeplaner gås igenom för eventuell revidering. De nationella register vi på Åsengården registrerar i är: - Senior alert - BSPD - Svenska Palliativregistret På teammöten riskbedöms den boende i Senior alert. I Svenska Palliativregistret registreras och används resultatet i förbättringsarbete. I BPSD-registret registreras samtliga boende efter samtycke av BPSD-administratörer i syfte att tillgodose en god personcentrerad demensvård. 3.3 Adekvat kunskap och kompetens En grundläggande förutsättning för en säker vård är att det finns tillräckligt med personal som har adekvat kompetens och goda förutsättningar för att utföra sitt arbete. På Åsengården arbetar omvårdnadspersonal, sjuksköterska, fysioterapeut, och arbetsterapeut i team. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 11(28) På Åsengården har vi en god bemanning dygnet runt av omvårdnadspersonal. Överapporteringstid finns inplanerad i schemat och schemat ser likadant ut på alla avledningar. Det finns tid för möten och överrapportering mellan varje pass. 2 st sjuksköterskor finns på plats måndag- fredag 07:30- 16:15 0,75 st arbetsterapeut finns på plats måndag- fredag 0,75 st sjukgymnast finns på plats måndag- fredag. På Åsengården är samtliga fast anställda i omvårdnadspersonalen undersköterskor förutom två stycken vårdbiträden. Ett av årets stora framsteg är den förnyade recertifieringen av Silviahemmet, vilket bekräftar verksamhetens höga standard inom demensvård. Kompetensen har fördjupats ytterligare genom att: Sjuksköterskor har fullföljt Silviautbildning steg 2. Arbetsterapeut har genomgått Silviahemmets steg 1-utbildning. En sjuksköterska har genomfört specialutbildning kring Lewy body-demens. En undersköterska har utbildats till BPSD-administratör, vilket stärker arbetet med att bemöta beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Medicinsk kompetens och klinisk färdighet För att säkerställa hög medicinsk kvalitet och patientsäkerhet har följande genomförts: Sårvård: Sjuksköterskorna har deltagit i en tvådagars nationell sårkonferens i Malmö och kommer att sprida kunskapen vidare till övriga kollegor under maj månad. Vårdhygien: Utbildning i smittförebyggande arbete via Vårdhygien Stockholm. HLR: Samtlig ordinarie personal har genomgått både teoretisk och praktisk HLR- utbildning. Kost: Utbildning på plats har genomförts av dietist för att optimera nutritionen för de boende. Praktiska moment och empatihöjande insatser Verksamheten har satsat på att öka förståelsen för de äldres vardag och förbättra det fysiska arbetet: Äldredräkten: Genom besök på KTC i Högdalen har personalen (usk, ssk, rehab) fått testa en simuleringsdräkt för att skapa en djupare empatisk förståelse för åldrandets fysiska begränsningar. Förflyttningsteknik: Rehab har slutfört en serie utbildningar i förflyttningsteknik för all ordinarie personal samt de timanställda som arbetar mer frekvent. Hjälpmedel: Rehab har hållit sig uppdaterade kring den senaste tekniken via besök på hjälpmedelsmässa. Ledarskap och arbetsmiljö Strategiska insatser har gjorts för att stärka organisationen och den psykosociala hälsan: Ledarskap: Verksamhetschefen (VC) har avslutat utbildning i MI (Motiverande samtal) för ledare samt genomgått arbetsmiljöutbildning. Psykosocial arbetsmiljö: Ett aktivt samarbete med HR har inletts i form av en arbetsgrupp för att förbättra och säkra en god arbetsmiljö. Samtlig personal har genomgått digitala utbildningar i Humanas lärportal; Rapporteringsskyldigheten vid Lex Sarah och Skydds- och begränsningsåtgärder. Vi har Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 12(28) under året haft fortlöpande lärande och reflektion genom våra Silviareflektioner som hålls av en utbildad reflektionsledare en gång per månad. Vi har även handledning för all personal, vilken bedrivs av en extern utbildad handledare. 3.4 Patienten som medskapare En grundläggande förutsättning för en säker vård är patientens och de närståendes delaktighet. Vården blir säkrare om patienten är välinformerad, deltar aktivt i sin vård och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Att patienten bemöts med respekt skapar tillit och förtroende. Anhöriga informeras fortlöpande om den boendes hälsotillstånd. När en ny boende flyttar in tillfrågas alltid anhörig vem som skall kontaktas i första hand vid förändringar i hälsotillståndet och om kontakt önskas dygnet runt. Detta dokumenteras i den boendes journal. På Åsengården uppmuntras närstående till delaktighet i den boendes vård. Närstående och boende uppmuntras att skriva en levnadsberättelse. Vi arbetar med personcentrerad vård vilket innebär att vi har den enskilda individen i fokus och att vården utgår från den boendes egna berättelse, förutsättningar och resurser och där hänsyn tas till den boendes hinder. Det innebär även att vården genomsyras av värdighet, ömsesidighet och vilja. Detta innebär att vi både har den boende och den närstående i fokus. Vid inflyttning upprättas en genomförandeplan inom två veckors tid. Inom en månad erbjuds vårdplanering där kontaktperson, närstående, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och fysioterapeut deltar. Kontaktpersonen ansvarar för kontakten med närstående och kommer tillsammans med dem överens om hur den ska se ut. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att fortlöpande informera om den boendes hälsostatus. Närstående och boende bjuds in att vara delaktiga i planeringen av aktiviteter och kost. Under 2025 har Åsengården fortsatt det redan påbörjade arbetet med Instagram där vi visar upp vardagen hos oss, delar matsedlar och kommande och genomförda aktiviteter. Anhörigråd och närståendemöten har hållits under året och närståendebrev skickas ut på regelbunden basis. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 13(28) 4 Agera för säker vård Ett fortlöpande förbättringsarbete, som bygger på lärande och utveckling, till exempel en förbättringsmodell, är en viktig grund för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. 4.1 Egenkontroll Egenkontrollerna utförs enligt beskrivning nedan enligt årshjulet i vårt kvalitetssystem Parus. Egenkontrollerna utförs av Verksamhetschef i samråd med HSL-personal. Egenkontrollerna och de eventuella åtgärder som följer tas sedan upp på kvalitetsråd och APT. 4.1.1 Egenkontoll - Personcentrerad social dokumentation Kommentar Utförd med en anmärkning. Åtgärd; ska tas upp frekvent på APT kring dokumentationsskyldigheten. 4.1.2 Egen kontroll - Samverkan och informationsöverföring Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.3 Egen kontroll - Läkemedelshantering Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.4 Egen Kontroll - Delegering Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.5 Egen kontroll - Inkontinens Kommentar Utförd utan anmärkning. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 14(28) 4.1.6 Egen kontroll - Vårdhygien Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.7 Egenvård Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.8 Vårdhygien Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.9 Nutrition Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.10 Fall och fallprevention 4.1.11 Psykisk hälsa Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.12 Munhälsa Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.13 Medicintekniska produkter HS ansvar Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.14 Rehabilitering Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.15 Egenkontroll - Hälsosjukvårdsdokumentation Kommentar Utförd utan anmärkning. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 15(28) 4.1.16 Sårvård och trycksår Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.17 Egenkontroll Kognitiv sjukdom Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.18 Vård i livets slut Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.19 Patientsäkerhetsarbete Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.1.20 Egen kontroll - Loggkontroll Kommentar Utförd utan anmärkning. 4.2 Öka kunskap om inträffade vårdskador Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om vad som drabbar patienterna när resultatet av vården inte blivit det som avsetts. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning av åtgärder och prioritering av insatser. Här kommer en komplett sammanställning där vi väver ihop statistiken, analysen och de organisatoriska åtgärderna till ett färdigt kapitel för din patientsäkerhetsberättelse. Analys och utvärdering av patientsäkerhetsåret 2025 Sammanfattande bedömning Under verksamhetsåret 2025 har inga allvarliga vårdskador inträffat på Åsengården. Verksamhetens samlade bedömning är att de boende har erhållit en mycket säker vård och omsorg. Genom ett stärkt systematiskt arbete har vi lyckats reducera antalet händelser inom de mest kritiska områdena samtidigt som vi har fördjupat vår analys av risker. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 16(28) Avvikelser och trender: Jämförelse 2024–2025 Under 2025 ser vi en tydlig trendförbättring där antalet avvikelser inom de största kategorierna har minskat jämfört med föregående år: Fallolyckor: Har minskat från 131 händelser under 2024 till 57 händelser under 2025. Detta visar att våra preventiva insatser och det multiprofessionella teamarbetet har gett resultat. Läkemedelshantering: Redovisade en minskning från 81 till 56 händelser. Särskilt positiva resultat syns gällande administrativa rutiner och signering, vilket var ett fokusområde från föregående år. Vård och behandling: Avvikelserna i denna kategori har mer än halverats, från 15 till 7 händelser. Medicinteknik och hjälpmedel: Här ses en ökning från 7 till 12 händelser. Detta härleds till en proaktiv revidering av MTP-förteckningen och en stärkt rapporteringskultur där tekniska brister identifieras tidigt. Informationsöverföring: Har minskat från 6 till 3 rapporter. Lex Sarah: 2 st i jämförelse med 2024 då vi hade en rapport. Aktivt arbete att fortästta dialogen kring vikten av att vi skriver Lex Sarah-rapporter. Metoder för att förebygga vårdskador Åsengårdens säkerhetsarbete vilar på en struktur av regelbunden uppföljning och kollektivt lärande: Systematisk uppföljning: Alla avvikelser rapporteras i Humanas avvikelsesystem och analyseras månatligen vid kvalitetsråd och arbetsplatsträffar (APT). För att säkerställa att lärandet når hela vägen till omvårdnadsarbetet tas enhetsspecifika händelser upp vid lokala omvårdnadsmöten som ligger på veckobasis, på detta sätt kan vi på ett mycket tidigt stadie uppmärksamma avvikelser och snabbt nå ut med information kring åtgärder. Ledningssystem och egenkontroll: Verksamheten följs upp regelbundet av ledningen genom egenkontroller och årshjulet i PARUS. Detta säkerställer att vi följer gällande lagkrav och interna rutiner. Riskbedömning i team: Riskbedömningar och handlingsplaner upprättas i teamet kring den boende. Genom att integrera olika yrkeskategoriers kompetens skapas en robust skyddsnivå. Samverkan och delaktighet: Riskidentifiering sker i nära samverkan med externa vårdgivare samt genom dialog med de boende och deras närstående. Synpunkter från dessa parter utgör en viktig del av underlaget för våra kvalitetsförbättringar. Det gångna året har präglats av en god säkerhetskultur. Genom att systematiskt använda avvikelser som ett verktyg för lärande har vi skapat en tryggare miljö för våra boende. Fokus för kommande år blir att bibehålla den låga nivån av fallolyckor samt att fortsätta utveckla arbetet kring trycksårsprevention. 4.3 Tillförlitliga och säkra system och processer Genom att inkludera systematiskt patientsäkerhetsarbete som en naturlig del av verksamhetsutvecklingen kan både de reaktiva och proaktiva perspektiven på patientsäkerhet bejakas. Genom att minska oönskade variationer stärks patientsäkerheten. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 17(28) Vi följer systematiskt upp och utvärderar kvaliteten inom verksamheten med egenkontroller. Syftet med egenkontroller är att de ger en granskning av verksamheten; om den bedrivs enligt rutiner i kvalitetsledningssystemet PARUS. På Åsengården rapporterar alla medarbetare i Humanas avvikelsesystem Gurufield. HSL-personal registrerar och är även utredare av fall- och läkemedelsavvikelser. Är ärendet av allvarlig karaktär kopplas även MAS/MAR in på ärendet. En händelseanalys görs omgående av verksamhetschef. Resultatet av händelseanalysen blir avgörande för om det ska ske en anmälan enligt Lex Sarah eller Lex Maria. Handlingsplaner upprättas då risken eller bristen inte kan åtgärdas omgående. Dessa analyseras fortlöpande av verksamhetschef. Vid behov rapporteras detta till berörd personal, närstående eller myndighet. Signeringslistor för läkemedel kontrolleras efter varje månadsslut av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Avsaknad av signering eller annat som avviker dokumenteras och rapporteras. Läkemedelsgenomgångar sker minst en gång per år per boende. Då går omvårdnadsansvarig sjuksköterska ihop med PAL igenom den enskilde boendes blodprovsvar, vitalparametrar och aktuell medicinlista. Inför detta har sjuksköterska ihop med kontaktperson gått igenom skattningsskalan Phase Proxy utifrån den boendes mående. Den skalan belyser läkemedelsrelaterade besvär hos personer med demenssjukdom. Den utgör därefter även en del av läkemedelsgenomgången. All nyanställd personal måste genomgå utbildning i Basala hygienrutiner innan påbörjat första arbetspasset. 4.4 Säker vård här och nu Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säkerhet förändras snabbt och det är viktigt att agera på störningar i närtid. Nyinflyttad boende riskskattas inom 14 dagar enligt MNA, DFRI och Norton. De erbjuds årligen en kostnadsfri munhälsobedömning av landstinget av tandhygienist samt vid inflytt. SSK gör även ROAG utifrån boendes munhälsa och vidtar eventuella åtgärder. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 18(28) Vi använder oss av de fyra bedömningsinstrumenten i kommunens journalsystem Vodok och i kvalitetsregistret Senior alert.; Fall- Trycksår- Nutrition- ROAG samt Nikola Inkontinensbedömning. Alla boende genomgår varje år en hälsobedömning och läkemedelsgenomgång av patientansvarig läkare. Detta görs för att följa upp allmäntillstånd och stämma av den aktuella medicinlistan och ta ställning till om några läkemedel behöver sättas ut eller dosändras. Kontroller av vitala parametrar görs också. Provtagningar ordineras och följs upp. Vikt tas minst var tredje månad eller oftare om behov föreligger. Influensavaccin erbjuds alla boende årligen som en preventiv åtgärd. Detta med anledning av att personer över 65 år har ökad risk för komplikationer i samband med influensa. Vaccineringen utförs av sjuksköterska. Detta får ges enligt direktiv och vid osäkerhet konsulteras patientansvarig läkare. Covid-vaccin erbjuds boende enligt rekommendation från Folkhälsomyndigheten och enligt ordination från patientansvarig läkare. Kunskapsnivån hos personalen kring avvikelserapportering är mycket stor. Personal i ledande funktioner; HSL och Verksamhetschef, påtalar ständigt vikten av att avvikelser skrivs när något avvikande sker. Vikten av att rapportera avvikelser är ett frekvent tema på APT. VC påtalar på regelbunden basis att det är en obligatorisk arbetsuppgift att rapportera avvikelser. I introduktionen ingår det för samtlig personal en genomgång av avvikelsesystemet och vikten av att avvikelser rapporteras in. Samtlig personal har även genomgått digital utbildning i Lex Sarah-rapportering. 4.4.1 Riskhantering Riskhantering och förebyggande av vårdskador Vårt arbete med att identifiera, analysera och åtgärda risker för vårdskador vilar på en struktur av täta avstämningar, korta beslutsvägar och ett tvärprofessionellt samarbete. Genom att integrera riskhanteringen i det dagliga arbetet skapar vi en levande säkerhetskultur. Systematisk riskidentifiering Identifiering av risker sker på flera nivåer för att säkerställa att inga avvikelser faller mellan stolarna: Dagliga avstämningar: Varje avdelning genomför dagliga möten i det multiprofessionella teamet. Här fångas dagsaktuella risker upp direkt, vilket möjliggör omedelbara anpassningar i vården. Veckovisa omvårdnadsmöten: En mer fördjupad genomgång sker varje vecka där vi specifikt fokuserar på att identifiera och fånga upp risker för vårdskador på grupp- och individnivå. Fokusmånader: Genom tematiskt arbete (t.ex. fallprevention, trycksår, nutrition) lyfts specifika riskområden fram. Detta skapar en djupare förståelse och ett proaktivt förhållningssätt hos all personal. Handläggning av avvikelser och korta beslutsvägar När en avvikelse väl inträffat eller en risk rapporterats, tillämpar vi en snabb handläggningskedja: Skyndsam hantering: Avvikelser hanteras ofta inom ett par dagar av HSL-personal eller verksamhetschef. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 19(28) Prioritering: Åtgärdstakten styrs av allvarlighetsgraden, men det täta samarbetet mellan ledning och HSL-personal garanterar att kritiska åtgärder kan sättas in omgående. Korta beslutsvägar: Den fysiska och organisatoriska närheten mellan professionerna gör att beslut om resursfördelning eller rutinändringar inte fördröjs. Analys och lärande: Från avvikelse till APT För att säkerställa att vi lär oss av händelser och inte bara "släcker bränder", har vi en fastställd struktur för analys: Kvalitetsrådet: Varje månad möts HSL-personal, verksamhetschef och representanter från undersköterskegruppen. Här analyseras månadens avvikelser och aktuella riskbedömningar. Kunskapsspridning: Protokoll sprids till samtlig personal för transparens. Genom att lyfta utvalda delar till arbetsplatsträffar (APT) säkerställer vi att lärdomarna når hela personalgruppen och leder till förändrat beteende i praktiken. Samlad analys och viktiga lärdomar En analys av vår metodik visar att styrkan ligger i reaktionstiden och delaktigheten. Genom att involvera undersköterskor i kvalitetsrådet överbryggas glappet mellan ledningens visioner och det praktiska arbetet vid sängen. Viktiga lärdomar: Snabb feedback ökar rapporteringsviljan: När personalen ser att en avvikelse leder till åtgärd inom några dagar, ökar motivationen att fortsätta rapportera risker. Multiprofessionell samverkan är avgörande: Risker som upptäcks av en yrkeskategori (t.ex. usk) åtgärdas bäst när en annan (t.ex. fysioterapeut eller ssk) involveras direkt vid de dagliga avstämningarna. Förebyggande fokus lönar sig: Genom att kombinera reaktiv hantering (avvikelser) med proaktivt arbete (fokusmånader och riskbedömningar), skapar vi en helhetsbild som minskar antalet faktiska vårdskador över tid. 4.5 Stärka analys, lärande och utveckling Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar. Vi gör ny riskbedömning på samtliga boende i Senior alert var sjätte månad och uppföljning av dessa sker var tredje månad. Detta ligger till grund för ställningstagandet till eventuella åtgärder som bör sättas in som exempelvis näringsdryck vid undernäring eller halksockor vid konstaterad fallrisk. Registreringen i Senior alert på Åsengården för 2025 såg ut som nedan: Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 20(28) Vi har under året ej haft någon Lex Maria-händelse. Egenkontroller görs utifrån årshjulet i PARUS i syfte att öka patientsäkerheten. Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso-och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar. På Åsengården arbetar vi systematiskt med identifierade områden som är relevanta för oss. Resultat från nationella register ligger till grund för våra analyser och förbättringsarbeten. Som ett led i det palliativa arbetet arbetar vi i det Svenska palliativregistret. Samtliga dödsfall som sker på boendet registrerar här och ligger till grund för att utveckla vårt palliativa arbete framåt. Efter registreringen i registret tar vi upp ärendet på kvalitetsrådet och stämmer av hur nöjda vi är i teamet kring hela skeendet; var personen i fråga smärt -och ångestfri? Hade personen mänsklig närvaro i dödsögonblicket och hade personen ej utvecklat något trycksår? Vi stämmer av alla de punkter som behöver registreras i spindeldiagrammet. Om någon punkt bedöms behöva lyftas vidare i syfte att ta som lärande för hela personalgruppen tas detta på efterföljande APT. Diagram från Svenska palliativregistret över hur vårt palliativa arbete har bedrivits under 2025: Vi hade läkemedelsgranskning från Apoteket under hösten; med ett resultat utan större anmärkningar. Vi har dock förbättrat signeringslistorna så att det tydligare framgår vilka läkemedel som är synonympreparat. En lathund har även satts upp inne i de boendes Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 21(28) medicinskåp med tydliga steg för vad som gäller vid läkemedelsadministration. 4.5.1 Avvikelser Avvikelser Avvikelser under året som rör Hälso- och sjukvård (HSL) är den största kategorin: Läkemedelshantering: 56 rapporter. Fall: 57 rapporter. Övriga HSL-avvikelser: 10 rapporter. Utförande av vård och behandling: 7 rapporter. Trycksår: 6 rapporter. Medicinteknik och hjälpmedel: 12 rapporter (inkluderar revideringen av MTP- förteckningen som nämndes tidigare). Informationsöverföring: 3 rapporter. Arbetsmiljö och Personal Tillbud/Risk (Arbetsmiljö): 11 rapporter. Arbetsskada: 7 rapporter. Lex Sarah: 2 rapporter (båda relaterade till hot och våld mellan boende). Drift, Miljö och Kost Miljöavvikelser: 3 rapporter. Livsmedelsavvikelser: 2 rapporter. Klagomål: 1 st rapporter (viktiga för närståendedialogen). Nedan följer en kategorisering och sammanställning av de Korrigerande åtgärder som vidtagits under året på Åsengården kopplade till de avvikelser som inkommit. Åtgärderna speglar en verksamhet som arbetar aktivt med lärande och säkerhet på flera nivåer: individ, personal och teknik. 1. Patientsäkerhet och HSL-insatser Detta är den största kategorin där åtgärderna fokuserar på att förhindra skador och optimera vården för de boende. Fallprevention: En omfattande mängd åtgärder har satts in efter fallincidenter. Det rör allt från fysiska hjälpmedel (rörelselarm, höftskyddsbyxor, antihalksockor, fallskyddsmattor) till uppföljning av gångförmåga och miljööversyn på rummen. Läkemedelshantering: Åtgärderna inkluderar tydligare uppmärkning av kuvert i kassaskåp, samtal med medarbetare om rutiner vid utdelning, samt medicinjusteringar som resulterat i minskade BPSD-symtom. Vikten av att i arbetsgruppen göra en dagplanering och därefter följa den har även varit ett återkommande tema på arbetsplatsträffar. Hantering av Narkotika: Efter avvikelser under en begränsad period infördes strikta kontrollrutiner med dubbelsignering, daglig kontrollräkning av ssk under vissa perioder samt polisanmälan i samråd med MAR. Medicintekniska produkter: Översyn av sängar och vändhandtag samt anmälningar till tillverkare (t.ex. gällande kuddar som orsakat risk). Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 22(28) 2. Arbetsmiljö och Säkerhet (Personal & Lokaler) Åtgärder vidtagna för att främja personalens arbetsmiljö och skydda dem; Arbetsmiljö i vardagen: Inköp av ergonomisk utrustning (ny sopvagn), åtgärdsplaner för trasiga hissar samt påminnelser till personalen om att ta det försiktigt vid halka på väg till jobbet. Hantering av utåtagerande: Vid händelser med hot och våld har extra personal satts in temporärt och individuella riskanalyser med tillhörande handlingsplaner och bemötandeplaner har upprättats i teamet. 3. Utbildning och Ledarskap Här kategoriseras åtgärder som rör kompetensöverföring och ledningens styrning. Samtal och coaching: VC har genomfört ett flertal individuella samtal med medarbetare kring vikten av att följa ordinationer (t.ex. sänggrindar) och rutiner. Information på APT/Kvalitetsråd: Viktiga lärdomar, som t.ex. hantering av ögondroppsflaskor eller vikten av vändscheman, har lyfts i grupp för att sprida kunskap till hela personalstyrkan. Delegering: Vid allvarliga fel har delegeringar dragits in under en testperiod för att säkerställa framtida patientsäkerhet. 4. Tekniska system och Larm Åtgärder kopplade till boendets infrastruktur. Larmsystemet: En kritisk genomgång av larmsystemet genomfördes efter att larmen slutat fungera. Detta innebar kontakt med externa leverantörer (Tunstall) och Stockholms stad, vilket ledde till att felaktiga telefoninställningar hittades och korrigerades. Fastighet: Utbyte av batterier i trapphuslarm och kontroll av plombering på branddörrar. Analys av åtgärdernas effektivitet: Det är noterbart att i många fall har åtgärderna haft god effekt, särskilt läkemedelsjusteringar som lett till minskad oro hos boende. Att VC och teamet använder Bäddkorten som en central punkt för påminnelser visar att detta hjälpmedel är integrerat i det systematiska arbetet. Lex Sarah Under det gångna året har vi lagt stort fokus på att stärka kunskapen och rutinerna kring Lex Sarah. Syftet har varit att säkerställa att missförhållanden, eller påtagliga risker för missförhållanden, alltid identifieras, rapporteras och åtgärdas. Verksamhetschefen har systematiskt lyft Lex Sarah på arbetsplatsträffar (APT) för att skapa en trygghet i rapporteringskulturen. Jämförelse av Avvikelser 2024 vc 2025: Analys och jämförelse av avvikelser 2024–2025 Vid en sammanställning av patientsäkerhetsåret 2025 ser vi en positiv utveckling där antalet avvikelser inom de mest kritiska områdena har minskat avsevärt jämfört med 2024. Den mest framträdande förbättringen återfinns inom fallolyckor, som har minskat från 131 händelser under 2024 till 57 händelser under 2025. Tolkar det som att det systematiska arbetet med multiprofessionella team, Senior Alert och de veckovisa kvalitetsråden har gett önskad effekt. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 23(28) Även inom läkemedelshantering syns en tydlig trendförbättring. Under 2024 rapporterades 81 händelser, där majoriteten rörde missad signering. Under 2025 har detta sjunkit till 56 rapporter. Denna förbättring tyder på att de korrigerande åtgärderna och det ökade fokuset på administrativa rutiner vid administration av läkemedel har stärkt säkerheten för de boende. När det gäller utförande av vård och behandling har antalet avvikelser mer än halverats, från 15 händelser 2024 till 7 händelser 2025. Likaså har avvikelser rörande informationsöverföring och samverkan minskat från 6 till 3 rapporter. En kategori som däremot uppvisar en ökning är medicinteknik och hjälpmedel, som gått från 7 till 12 rapporter. Denna ökning är dock ett resultat av en medveten revidering av MTP- förteckningen och ses som en positiv utveckling av rapporteringskulturen, där personalen blivit bättre på att identifiera tekniska brister innan de leder till skada. Slutligen har 2 Lex Sarah-rapporter upprättats under året, båda relaterade till hot och våld mellan boende, vilket understryker vikten av en öppen och transparent rapporteringskultur även inom socialtjänstens område. 4.5.2 Klagomål och synpunkter Klagomål Under året inkom ett klagomål från en närstående gällande misstänkta brister i hygienrutiner i samband med en såromläggning. Vidtagna åtgärder relaterat till detta klagomål blev: Individuell uppföljning: Verksamhetschefen har genomfört samtal med berörd personal för att utreda händelseförloppet och påminna om gällande rutiner för basal hygien och specifika sårvårdsinstruktioner. Kunskapsspridning i grupp: Ärendet har lyfts anonymiserat på arbetsplatsträff (APT). Syftet var att genom kollektiv reflektion påminna hela personalgruppen om vikten av att aldrig tumma på hygienmomenten, även i stressade situationer. Att få in fler klagomål och synpunkter i Gurufield är ett kartlagt förbättringsområde sedan tidigare. Åtgärder kopplade till detta har varit att verksamhetschef har skickat ut information i de månatliga mail de får, vart de kan vända sig med klagomål och synpunkter samt att dessa välkomnas. Informationsfilm från Humanas kvalitetsavdelning har visats på APT där det tydligt instrueras hur personal när de tar emot synpunkter från ex närstående ska lägga in det i Gurufield. 4.6 Öka riskmedvetenhet och beredskap Alla delar av vården behöver planera för en hälso- och sjukvård som flexibelt kan anpassas till kortsiktigt eller långsiktigt förändrade förhållanden med bibehållen funktionalitet, även under oväntade förhållanden. I patientsäkerhetssammanhang beskrivs detta som resiliens. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 24(28) Under 2025 fortsätter arbetet med Fokusmånad. Varje månad arbetar och fokuserar vi på ett tema som både ska fungera som repetition och nytt lärande. Exempel på teman är; rapportering enligt SBAR, palliativ vård, bemötande vid demenssjukdom, smittförebyggande arbete och kost. HSL-gruppen ansvarar för planeringen och utförandet av dessa temamånder. Fokusmånadens tema tas upp som en röd tråd under månaden på omvårdnadsmöten veckovis, kvalitetsråd och APT. Vid behov hålls också extra utbildningsinsatser. Ytterligare ett sätt att systematiskt följa upp och utvärdera kvaliteten inom verksamheten är egenkontroller. Syftet med egenkontrollerna är att de utgör en granskning av verksamheten för att säkerställa att den bedrivs enligt rutiner i kvalitetsledningssystemet PARUS. Vi har under det gångna året exempelvis arbetat med skydds- och begränsningsåtgärder- vad detta innebär och hur vi bör agera och dokumentera korrekt kring det. Vi har även lärt oss att på ett tidigt stadium vid trycksår informera läkare och vikten av att agera snabbt när det kommer till just sår. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 25(28) 5 Mål, strategier och utmaningar för kommande år Implementering av Lågaffektivt bemötande (LAB) Mål: Implementera LAB för att skapa en tryggare arbets- och vårdmiljö. Minska etisk stress och incidenter vid utmanande beteende. Åtgärd: Genomföra grundutbildning i lågaffektivt bemötande för samtlig personal.Tillämpa LAB-metodiken i det dagliga arbetet genom reflektion och nya bemötandeplaner., Målvärde/Deadline: 100 % av personalen utbildad senast sista november 2026. 25 % minskning av incidentrapporter rörande utmanande beteende vid årets slut. Digital signering av HSL-delegeringar Mål: Säkra och digitalisera signeringsrutiner. Minska risken för utebliven signering. Åtgärd: Övergång från papperssignering till digital signering för alla delegerade uppgifter. Systematisk uppföljning av signeringsstatistik. Målvärde/Deadline: Sista november 2026: (100 % implementering). 30 % minskade signeringsmissar i jämförelse med föregående år. Kvalitetsarbete och Lex Sarah Mål: Att säkerställa en hög rättssäkerhet och ett systematiskt lärande genom Lex Sarah- rapporteringen. Åtgärd: Samtliga rapporterade incidenter ska följas upp med en skriftlig handlingsplan och genomgång med återspegling i arbetslaget efter avslutad utredning. Målvärde/Deadline: 100 % uppföljning inom 14 dagar efter avslutad utredning under hela 2026. Förebyggande av incidenter genom BPSD Mål: Att minska antalet allvarliga incidenter mellan boende genom att proaktivt förutse och förebygga oro och utåtagerande beteende. Åtgärd: Systematiskt arbete med BPSD-skattningar för att identifiera triggers och anpassa omvårdnaden. Målvärde/Deadline: 100 % av de boende ska skattas minst en gång per år under 2026 och NPI-poängen ska i slutet av 2026 ha sjunkit med 20 % på sammantagen basis. Ökad delaktighet och självbestämmande Mål: Att öka de äldres inflytande över sin egen vardag och vård. Åtgärd: Genomförande av boenderåd där de boende aktivt deltar i planeringen av verksamhetens aktivitetsschema. Målvärde/Deadline: Start i januari 2026 med en frekvens om ett boenderåd per månad. Stärkt personcentrerad vård Mål: Att fördjupa personalens kännedom om den boendes livshistoria för att ytterligare individualisera vården. Åtgärd: Schemalagd läsning och reflektion kring samtliga boendes Levnadsberättelser. Målvärde/Deadline: Genomgång under omvårdnadsmöten av samtliga berättelser två gånger per år under 2026. Fortbildning och fokusmånader Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 26(28) Mål: Att kontinuerligt öka kunskapsnivån hos omvårdnadspersonalen inom kritiska kliniska områden. Åtgärd: Fortsätta med fokusmånader där HSL-personal utbildar i fallprevention, nutrition, trycksårsprevention och BPSD. Målvärde/Deadline: Genomförande sker löpande enligt utbildningsplanen under hela 2026. Silviacertifiering och reflektion Mål: Att upprätthålla och förankra Silviatraditionen i hela personalgruppen. Åtgärd: Säkerställa att nyanställda genomgår grundutbildning samt bibehålla de viktiga reflektionsstunderna. Målvärde/Deadline: 100 % av nyanställda ska ha gått steg 1, och Silviareflektion ska hållas månatligen under 2026. Stimulans för boende med svår demens Mål: Att erbjuda meningsfulla aktiviteter och taktil stimulans även för de boende som befinner sig i ett sent skede av sin demenssjukdom. Åtgärd: Införande av taktil massage på aktivitetsschemat samt utbildningsinsatser för både HSL- och omvårdnadspersonal i metoden. Målvärde/Deadline: Taktil massage blir en stående punkt veckovis från januari 2026, och utbildningen genomförs under våren 2026. Kompetensutveckling för ledarskapet Mål: Att stärka den personcentrerade ledningen och förmågan att hantera personalgrupper i utmanande miljöer. Åtgärd: Verksamhetschefen (VC) genomgår och slutför ledarskapsutbildningen YGL (Utvecklande Grupp och Ledare). Målvärde/Deadline: Utbildningen ska vara helt genomförd och dokumenterad med kursintyg senast vid utgången av 2026. Resultat på Brukarundersökningen Mål: Bevara 100 % nöjdhet gällande bemötande och förtroende genom hela 2026. Åtgärd: Fortsätta arbeta med reflektion i form av schemalagd handledning och Silviareflektion samt som en stående punkt på APT. Här ska "månadens goda exempel" lyftas från arbetet med de boende. Detta gör att den tysta kunskapen blir synlig för alla. Målvärde/Deadline: för att uppnå bibehållet resultat är nästa brukarundersökning i december 2026. Mål: Bevara 100 % nöjdhet när det kommer till den språklig och yrkesmässig kompetensen. Åtgärd: Under anställningsprocessen hålla högt ställda krav när det kommer till språkkompetens och yrkesmässig kompetens Målvärde/Deadline: för att uppnå bibehållet resultat är nästa brukarundersökning i december 2026. Mål: Öka den upplevda trivseln i de gemensamma lokalerna med minst 20 procentenheter. Åtgärd: Verksamhetschef skapar en "trivselgrupp" med representanter från personal Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 27(28) från alla plan som tillsammans ser över möblering, textilier, växter och belysning. Målvärde/Deadline: Ska vara åtgärdat senast den 1 maj 2026, med målet att se en tydlig förbättring i nästa stora mätning med minst 15 % ökad nöjdhet. Åsengården, Patientsäkerhetsberättelse 2025 28(28)